Пример учебного пособия по медицине: Неврологические заболевания у женщин. Обозрение иностранной литературы.

Естественные циклические и нециклические колебания гормонального фона, характерные для женского организма, определяют особенности течения многих заболеваний у женщин. Это касается и заболеваний нервной системы. В частности, некоторые виды нарушений мозгового кровообращения (венозная церебральная окклюзия при беременности, гиперкоагуляция при приеме контрацептивов) встречаются исключительно у женщин. При эпилепсии паттерн судорожных припадков у женщин может меняться в период менархе, менопаузы, в зависимости от фазы менструального цикла, а также при беременности. Среди нейроонкологических заболеваний менингиомы и аденомы гипофиза преобладают у женщин, в отличие от других церебральных опухолей, которые в 1,5-2раза чаще встречаются у мужчин. Известно влияние гормональных изменений у женщин на клиническое течение рассеянного склероза. Доказано, что болезнь Альцгеймера развивается почти в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Женщины закономерно преобладают и среди пациентов с первичными головными болями. При этом если соотношение женщин и мужчин среди больных мигренью составляет 3:2 или 4:2, то хроническая пароксизмальная гемикрания развивается почти исключительно у женщин.

Особое место среди головных болей у женщин занимает менструальная (катамениальная) мигрень, при которой приступы головной боли строго приурочены к менструации. Частота катамениальной мигрени составляет 8- 14%. При этом наряду с «чистой» менструальной мигренью выделяют «менструально зависимую» мигрень(24-56%),при которой приступы головной боли развиваются и в связи, и вне связи с менструальным циклом. У различных видов мигрени связь с циклом выражена в разной степени. Так, доказана менструальная зависимость для мигрени без ауры. При этом менструальная мигрень без ауры чаще встречается у женщин с дебютом мигрени в период менархе. Считается, что мигрень с аурой не обнаруживает связи с менструальным циклом. Для катамениальной мигрени характерны более тяжелые и длительные приступы, резистентные к обычной абортивной и профилактической терапии. Патогенез заболевания остается неясным. Предполагается зависимость мигренозных атак от падения уровней эстрогенов во второй фазе менструального цикла, а также от снижения порога болевой чувствительности в этот период. Отмечена связь катамениальной мигрени с дисменореей и метрорагиями; при этом восстановление менструальной функции ведет к редуцированию мигренозных атак. Терапия приступа катамениальной мигрени принципиально не отличается от принятой терапии мигренозного пароксизма вообще и включает назначение неспецифических противовоспалительных препаратов, триптанов и производных эрготамина.

3

Профилактическое лечение менструальной мигрени имеет особенности, связанные с гормональной зависимостью заболевания.

Вместе с тем, наряду с заболеваниями, развивающимися у лиц обоих полов, но обнаруживающими клинические особенности при развитии их у женщин, в практике невролога встречается ряд состояний, характерных исключительно для пациентов-женщин.К ним относятся предменструальный и климактерический синдромы.

Предменструальный синдром (ПМС), описанный как самостоятельный симптомокомплекс Dalton в 1953г., характеризуется появлением во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервнопсихического,вегетативно-сосудистогоиобменно-эндокринногохарактера. ПМС свойственна цикличность течения с развитием симптоматики в лютеиновой (второй) фазе менструального цикла. Возникнув за2-14дней до менструации, признаки ПМС сохраняются в среднем7-14суток и исчезают или резко уменьшаются с началом кровотечения. Различные проявления этого синдрома встречаются у21-54%здоровых женщин (Abraham, 1983). Среди наиболее часто встречающихся симптомов ПМС описаны:

—напряжение, отек и боли в молочных железах;

—головные боли, головокружение;

—прибавка веса;

—дискомфорт в животе: вздутие, понос, боли, задержка стула;

—жажда;

—тошнота, рвота;

—изменение аппетита: тяга к спиртному, острым блюдам, сладкому;

—боли во всем теле или конечностях, спине, суставах, пояснице;

—гиперестезия в различных частях тела;

—возбуждение;

—сонливость;

—бессонница;

—депрессия;

—усталость.

Взависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления ПМС принято делить на две формы—легкую и тяжелую. Легкая форма характеризуется появлением3-4симптомов ПМС за2-10дней до менструации при значительной выраженности одного или двух признаков. Тяжелой форме свойственно появление5-12симптомов за3-14дней до менструации, причем2-5признаков заболевания (или все они) резко выражены (Шардин С.А., 1990). Кроме того, выделяюткомпенсированную форму ПМС, когда симптоматика развивается только во второй фазе

4

менструального цикла, и декомпенсированную форму, когда картина болезни сохраняется на протяжении всего цикла, становясь более тяжелой во второй его половине.

Этиология и патогенез ПМС до настоящего времени остаются окончательно не выясненными. Предлагались теории гормонального дисбаланса, теории дисбаланса ритмов серотонина и ГАМК в головном мозге, теория нарушений обмена простагландинов (в частности, простагландинов Е2 и И2). Среди факторов, способствующих развитию ПМС, указывают стрессы, аборты, патологические роды, хронические воспалительные гинекологические заболевания, респираторные инфекции и т.д. Синдром чаще диагностируется у женщин, проживающих в городах, чем у живущих в сельской местности. При этом у горожанок, занятых интеллектуальным трудом, он обнаруживается чаще, чем у лиц физического труда.

Обследование, назначаемое при ПМС:

—определение содержания эстрогенов, прогестерона, пролактина в I и II фазах цикла;

—рентгенография черепа и турецкого седла;

—ЭЭГ;

—исследование глазного дна и полей зрения;

—КТ, МРТ.

Лечение предменструального синдрома:

1.Воздействие на нервную систему.

—психотерапия

Взависимости от тяжести заболевания в межили предменструальный период назначаются:

—седативные травы,

—транквилизаторы,

—антидепрессанты,

—нейролептики (френолон по 1/2-1таблетке 2 раза в день),

—сосудистые и метаболические препараты,

—физиотерапия (в межменструальном периоде): центральная электроанальгезия, анодическая гальванизация головы, гальванический воротник).

2.Регуляция водно-солевогообмена:

—диета с ограничением соли,

—диуретики (предпочтительно верошпирон) через 1-2дня с10-12дня цикла до менструации.

3.Витаминотерапия:

-витаминЕ50-100мг/день – 2 мес., витамин А, В1, В6,

5

-комплексныевитаминные препараты.

4.Парлодел (специфический антагонист дофаминовых рецепторов, снижает уровень пролактина): 1,25-2,5мгв день во II фазу цикла (под контролем уровня пролактина).

5.Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин, напроксен, аспирин в таб. или свечах 2-3раза в день в течение4-6менструальных циклов, за3-6дней до менструации.

6.Антигистаминные препаратыпри аллергическом компоненте в ПМС, кожном зуде: супрастин, кларитин, перитол с 10-12дня цикла до начала менструации.

7.Гормональная терапия: назначается гинекологом в зависимости от характера цикла, определяемого по данным радиоиммунологического анализа и тестов функциональной диагностики.

Завершение детородного периода в жизни женщины обычно наблюдается

ввозрасте между 45 и 55 годами. В это время постепенно снижается, а затем и прекращается выработка эстрогенов в яичниках. ВОЗ предложено деление этого процесса на следующие фазы:

Пременопауза — это период от 40 лет до появления первых нерегулярных менструальных циклов, то есть первых признаков эстрогенной недостаточности.

Перименопауза начинается с появления нерегулярных менструальных циклов и заканчивается через 12 месяцев после последней менструации.

Менопауза — возраст, в котором происходит последняя самостоятельная менструация.

Постменопауза — начинается через 12 месяцев после последней менструации.

Климактерический синдром — это симптомокомплекс, осложняющий естественное течение периода угасания функции яичников и характеризующийсянервно-психическими,вазомоторными и обменноэндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений

ворганизме.

Дефицит женских половых гормонов в менопаузе вызывает многочисленные метаболические расстройства: атерогенные изменения липидного спектра крови, снижение толерантности к углеводам, развитие инсулинорезистентности и ожирения, гиперурикемию, нарушение обмена кальция и фосфора. Клинически постменопаузальный симптомокомплекс проявляется ишемической болезнью сердца, церебральными сосудистыми нарушениями, артериальной гипертензией, инсулиннезависимым сахарным диабетом, остеопорозом, психологическими и вегетативными расстройствами.

6

Специфических факторов риска климактерического синдрома нет, если не считать так называемый посткастрационный климактерический синдром, который развивается почти у 100% женщин после овариоэктомии, лучевой или химической кастрации. Однако если у женщины в фертильном возрасте (то есть до наступления менопаузы) имелся предменструальный синдром, то течение климактерического синдрома утяжеляется в среднем на 15% (Хафизов Р.Т., 1997). Интересно влияние социального статуса: климактерический синдром у рабочих диагностируется почти в 2 раза чаще, чем у служащих.

Различают ранние, так называемые средневременные и поздние проявления климактерия.

К поздним проявлениям относятся постменопаузальный остеопороз и заболевания сердечно-сосудистойсистемы, развитие которых связывают со снижением уровня эндогенных эстрогенов, играющих защитную роль по отношению ксердечно-сосудистойи костной системам.

Средневременные проявления, определяющиеся через 2-3года после менопаузы, составляют урогенитальный синдром, а также изменения кожи и её придатков. Урогенитальный синдром характеризуется частым болезненным и непроизвольным мочеиспусканием. Обследование выявляет атонию мочевого пузыря,детрузорно-сфинктерноерассогласование, обусловленные дефицитом эстрогенов. В большинстве случаев женщины не предъявляют жалоб на эти расстройства; к терапевтам или урологам обращаются лишь около 3 % .

Ранние проявления климактерия, наиболее часто встречающиеся в практике невролога, представлены вегетативно-сосудистымии психоэмоциональными симптомами, которые наблюдаются у 60% женщин.

7

Вегетативно-сосудистыесимптомы климактерического синдрома:

—приливы жара,

—повышенная потливость,

—головная боль,

—изменения артериального давления,

—тахикардия.

При осмотре обнаруживается внезапное покраснение лица, шеи и верхней части туловища, тахикардия, повышение кожной температуры.

У 37% женщин вегетативные симптомы возникают в пременопаузе, у 40% совпадают с менопаузой, у 21% развиваются через 1-1,5года после наступления менопаузы и у 2% — спустя3-5лет.

Психоэмоциональные симптомы климактерического синдрома:

—раздражительность (80%),

—сонливость или бессонница (82%),

—депрессия (78%),

—астения (84%),

—головная боль (84%).

Астенизация и депрессия, сопровождающиеся снижением физической активности,а нередко и повышенным аппетитом (у 69%), способствуют развитию ожирения.

По показателю частоты приливов жара разработана клиническая характеристика выраженности климактерического синдрома: менее 10 приливов в день — легкая степень климактерического синдрома, 10-20приливов в день — средняя степень, более 20 приливов в день — тяжелая. Гормональная характеристика «приливов жара» состоит в повышении уровней ЛГ, ТТГ и АКТГ (нарушение центральных механизмов регуляции) с последующим влиянием на центры терморегуляции гипоталамуса. Описаны 3 типа «приливов жара» с преобладанием тонуса симпатического, парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и дисфункцией обоих этих отделов.

У 13% женщин с затяжным климактерическим синдромом обнаруживается гиперпролактинемия.

По форме климактерический синдром может быть типичным (неосложненным, возникающим у практически здоровых женщин), осложненным и атипичным (Потемкин В.,1999). При осложненной форме особенности симптоматики определяются сочетанием климактерического синдрома с гипертонической болезнью или гипоталамическими нарушениями. В отличие от осложненной атипичная форма сочетается с заболеваниями и состояниями, склонными к приступообразному течению. Частота атипичной формы составляет около 13%, из них у 59% пациенток климактерический синдром протекает с симпато-адреналовымикризами

8

(Кириченко А.А.,2001). Клиника климактерического синдрома может характеризоваться появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, непереносимостью лекарственных препаратов и пищевых продуктов, т.е. симптомами, свидетельствующими об изменении иммунологической реактивности с наступлением менопаузы. Могут наблюдаться приступы бронхиальной астмы, не поддающиеся традиционной терапии. Выделена особая форма климактерического синдрома, характеризующаяся кризами, возникающими только в определенные дни месяца, циклически. Кризы повторяются в менопаузе и в первые 3 года постменопаузы. Эту форму климактерического синдрома рассматривают как трансформированный ПМС (Сметник В.П., Комарова Ю.А.,1977).

Лечение климактерического синдрома:

1.Рациональный гигиенический режим; информирование пациентки о возрастных изменениях в организме; ЛФК, ходьба, общий массаж. Борьба с гиподинамией и двигательная активность (стимуляция остеогенеза).

2.Рациональное питание (фрукты, овощи, жиры растительного происхождения, молочные и морские продукты; ограничение углеводов).

3.Витаминотерапия:

витамин А: антигонадотропное, антигистаминное действие, способен ускорять внутриклеточные окислительные процессы. Показан пациенткам с гиперпластическими доброкачественными процессамиорганов-мишенейрепродуктивной системымиомой матки, эндометриозом, мастопатией.

Рекомендуемые дозировки: по 5-10капель на черный хлеб2-3раза в день в течение2-3недель с перерывом 10 дней. В капсулах: по 3000 ед 2- 3 раза в день –3-6курсов;витамин Е: усиливает действие эстрогенов и прогестерона на организм

женщины, активирует лютеинизирующую и подавляет фолликулостимулирующую функцию гипофиза, обладает гипотензивным эффектом, способствует нормализации гемодинамики 100-200мг ежедневно15-20дней;

витамин С: нормализует липидный обмен, биосинтез стероидных гормонов в яичниках и коре надпочечников. Рекомендуемая доза -600-800мг в день.

4.Физиотерапия (преимущественно аэро-,гелио- и гидротерапия):-гидротерапия(обливания, души, ванны),-бром-электрофорезна воротниковую зону,

9

-центральнаяэлектроанальгезия.

5.Рефлексотерапия.

6.Медикаментозная терапия ( воздействие на ЦНС и ВНС):

—транквилизаторы,

—антидепрессанты,

—нейролептики,

—при атипичном КС (трансформированном из ПМС, с кризами

преимущественно симпато-адреналовыми,в том числе на фоне гиперпролактинемиипарлодел 2,5 мг ежедневно в течение 3 недель.

7.Заместительная гормональная терапия.

Заместительная гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) имеет сравнительно небольшую историю. Она получила широкое распространение за последние 15-20лет. Тем не менее среди женщин в высокоразвитых странах с высоким уровнем медицинской помощи и социальной защиты населения, а также высокой медицинской культурой самого населения частота использования ЗГТ составляет20-25%.

Задача ЗГТ: устранение ранних и поздних осложнений, связанных с выпадением функции яичников.

Варианты ЗГТ:

1.Кратковременная, направлена на профилактику ранних симптомов недостаточности яичников (приливы, психоэмоциональные нарушения, урогенитальный синдром и т.д.). Длительность- 3-6мес. Лечение можно повторять.

2.Длительная (многолетняя), направлена на профилактику изменений кожи, скелета (остеопороз), сердечно-сосудистыхнарушений и болезни Альцгеймера. Среди женщин, принимающих ЗГТ, риск развития деменции ниже на 29%. Отмечено достоверное повышение минеральной плотности костной ткани через 12 месяцев лечения препаратами ЗГТ. Терапия эстрогенами признана безусловно эффективной в отношении урежения переломов костей скелета любой локализации.

Препараты ЗГТ. Главный компонент этих препаратов — эстрогены. Гестагены добавляются лишь для контроля за состоянием эндометрия и предупреждения его гиперплазии.

Используют 4 группы эстрогенов:

1.Синтетические эстрогены: диэтилстильбестрол, этинилэстрадиол (являются компонентами оральных контрацептивов).

2.Аналоги натуральных эстрадиола, эстрона, эстриола. Выпускаются в микронизированной или конъюгированной формах (так как молекулы

10

натурального эстрадиола плохо всасываются в желудке). Микронизированный 17β-эстрадиолвходит в состав препаратов: фемостон, эстрофен, клиогест, трисеквенс.

3.Эфиры эстрогенов: эстрон-сульфат,эстриол-сукцинат,эстрадиолвалерат. Используются в препаратах: климонорм, прогинова, циклопрогинова, климен, дивина.

4.Конъюгированные эстрогенысмесь эстрогенов и их эфиров (из мочи жеребых кобыл). Препараты: премарин, гормоплекс.

Парентеральное назначение эстрогенов: Трансдермально (накожные пластыри и гели)

Пластырь Климара: содержит 3,9 мг эстрадиола; высвобождает 50 мкг/сут; длительность ношения- 7-7,5сут. Показан пациенткам с удаленной маткой (при наличии матки нужно добавлять прогестагены).

Второй компонент ЗГТ— гестагены.

Доза гестагенов должна быть минимальной достаточной для секреторной трансформации эндометрия, поскольку они обладают неблагоприятным действием на липидный и углеводный обмен.

Кроме того, выделяют гестагены с низкой, средней и высокой андрогенной активностью.

Дидрогестерон (дюфастон) – используется в препарате фемостон. Не обладает андрогенным и метаболическим действием.

Норэтистерон ацетат (обладает андрогенным действием). Эффективен при остеопорозе.

Тиболон (ливиал). Близок по структуре к предыдущему. Считается наиболее эффективным в лечении и профилактике остеопороза. Ципротерон-ацетат:обладает антиандрогенным действием. Входит в состав препаратов: андрокур,диане-35,климен.

Лечение урогенитальных расстройств:

Эстриол (овестин) может назначаться пожизненно с коррекцией формы назначения и дозы. Пациенткам в возрасте до 65 лет- 3-6мг в сут ( в 1 таблетке — 2 мг) однократно до купирования острых симптомов, с последующим переходом на поддерживающую дозу 2 мг в сутки. Пациенткам в возрасте старше 65 летдоза уменьшается вдвое, а также можно использовать препарат в виде свечей и крема.

11