Содержание
Введение 3
1.Основные задачи гигиены4
2.Гигиенические требования к помещениям
аптечных складов7
3.Виды и расположение аптечных складов10
Заключение12
Список использованной литературы13
Выдержка из текста работы
«Гигиеническая оценка условий труда и риска нарушений здоровья медицинских работников стоматологического профиля <#»justify»>Гигиеническая оценка условий труда и риска нарушений здоровья медицинских работников стоматологического профиля
Организация работы и методы исследования. С целью изучения характера и частоты патологических изменений в состоянии здоровья медицинских работников стоматологического профиля и их возможной связи с современными условиями труда, в период с 2004 — по 2006 г.г. был обследован 351 стоматолог в возрасте от 23 до 65 лет. Из них 39,8 % мужчин и 60,2% женщин. 21,2% имели стаж работы менее 5 лет, 38,4% — от 5 до 15 лет, 26,4% — 15 — 20 лет и 14% имели стаж работы более 20 лет. В группу сравнения были включены 348 медицинских работников амбулаторно-поликлинической службы.
Для решения поставленных задач проведен комплекс санитарно — гигиенических, клинических, психовегетативных, иммунологических и статистических исследований. Оценка организации условий труда медицинских работников проводилась традиционными методами с использованием Р 2.2.2006 — 05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».
Температурно-влажностный режим определяли ртутным термометром и аспирационным психрометром МВ — 4 — 2М. Скорость движения воздуха — с помощью термоанемометра цифрового переносного Теsto — 415. Параметры микроклимата оценивали согласно СанПин 2.2.4.548 — 96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» (1996г.).
Выраженность шума определяли с помощью прибора — шумомер интегрирующий — виброметр типа ШИ — 01 и оценивали по МУ № 1844 — 78 «Методические указания по проведению измерений и гигиенической оценке шумов на рабочих местах».
Измерение уровня локальной вибрации проводилось при помощи прибора «Октава» и оценивали по МУ № 3911 — 85 «Методические указания по проведению измерений и гигиенической оценке производственных вибраций».
Измерения естественной и искусственной освещенности проводили пульсметром — люксметром «Аргус — 07» и прибором комбинированным «ТКА — ПК». Показатели освещенности оценивали по СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278 — 03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий».
Исследование микробного загрязнения воздуха, проводили согласно инструкции по бактериологическому контролю комплекса санитарно — гигиенических мероприятий в лечебно — профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля и отделениях реанимации и интенсивной терапии), утвержденной приказом Министра здравоохранения СССР 31.07.1978 г.
№ 720.
Для оценки значимости факторов риска для здоровья стоматологов использовали показатели риска: относительный риск (relative risk — RR) и этиологическая доля (etiological fraction — EF) по методике, разработанной в НИИ медицины труда РАМН (Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, 2003). Относительный риск рассчитывали: RR (a/e)/(c/f) af/ce, этиологическую долю:
[(RR — 1)/ RR] 100%.
Личностная и реактивная тревожность определялись методом самооценки Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина (1976). Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в конкретный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).
Выраженность депрессии оценивали с помощью шкалы, разработанной A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г.
Для определения объема и распределения внимания, темпа психических процессов применялась методика «Расстановка чисел» (В.А. Бодров, В.Я. Орлов, 1985), которая позволяла оценить изменение умственной работоспособности в течение рабочей смены.
Оценка подвижности нервных процессов и функционального состояния двигательного аппарата в целом (темп, ритм и устойчивость моторного действия) медицинских работников проводилась при помощи «Теппинг — теста» (Г.В. Щекин, Т.М. Потапенко, 1990), который позволял определить индивидуальный темп работы и коэффициент утомления в течение рабочей смены.
Определение функционального состояния сердечно — сосудистой системы у медицинских работников проводилось в соответствии с рекомендациями (III пересмотр), разработанными комитетом экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК (Всероссийским научным обществом кардиологов), 2008г.
Исследование показателей иммунного статуса проводили на проточном цитофлюориметре «Facs Calibur» (B.D.) США. Оценка показателей клеточного звена иммунитета проводилась с помощью стандартного набора моноклональных антител фирмы «SimultestTM IMK — Lymphocyte (B.D.)» на указанном выше аппарате.
Изучение заболеваемости проводилось по оценке распространенности функциональных, морфологических нарушений и хронических заболеваний в расчете на 100 обследованных.
Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились с использованием пакета программ «Statistic for Windows» методами параметрической и непараметрической статистики. Достоверность между группами сравнения оценивались по критерию t Стьюдента.
Результаты исследований.
Изучение и гигиеническая оценка условий труда врачей — стоматологов показали, что ведущими вредными производственными факторами в современной стоматологии являются: недостаточное освещение, бактериальная обсемененность воздуха, опасность передачи инфекции.
Проведенная оценка профессиональной деятельности медицинских работников стоматологического профиля показала, что, практически все рабочие места медицинских работников стоматологического профиля располагались в приспособленных зданиях не типовой застройки. В связи с этим наблюдались отклонения санитарно — гигиенических показателей от нормативных: размеры площади кабинетов не соответствовали санитарно — гигиеническим нормам в 68% .
Параметры микроклимата в стоматологических кабинетах в основном соответствовали гигиеническим требованиям: максимальная температура воздуха составляла 22,8±0,90С в холодный период года и 27,7±0,50С в теплый период года. Относительная влажность воздуха не превышала нормативные показатели во всех стоматологических кабинетах и составляла в холодный период года — 49,5±3,2%, в теплый период года — 55,7±3,6%. Скорость движения воздуха в холодный период года находилась в пределах 0,12±0,01 м/с (для категории работ 1б), указывая на его слабую подвижность. В теплый период года скорость движения воздуха была выше нормы и достигала 0,53±0,08 м/с за счет естественного проветривания посредством фрамуг. Согласно оценке условий труда, параметры микроклимата соответствовали 2 (допустимому) классу условий труда.
Естественное освещение в стоматологических кабинетах было достаточным. Коэффициент естественной освещенности составлял 1,6±0,2 %.
Искусственное освещение кабинетов создавалось за счет общего, местного, а чаще всего комбинированного освещения, создаваемого лампами накаливания и люминесцентными лампами. Уровни общей искусственной освещенности, создаваемой люминесцентными лампами, были явно недостаточными (280±2,4 лк) и не достигали требуемых величин (не менее 500 лк). Показатели комбинированной освещенности (871,3±3,9 лк) были также ниже нормативных величин. Таким образом, показатели освещенности на рабочих местах стоматологов можно отнести к классу 3.1., что соответствует вредному классу условий труда первой степени.
Уровень шума в стоматологических кабинетах, создаваемый стоматологическими установками (бормашинами), находился в пределах 55,02±4,7 дБА. Параметры локальной вибрации от работы стоматологических установок (бормашин) составляли 124,4±8,6 дБ, что соответствовало гигиеническим нормативам.
В условиях труда медицинских работников стоматологического профиля одним из неблагоприятных факторов, являлась бактериальная обсемененность воздуха.
Таблица 1 — Характеристика микробного загрязнения воздуха стоматологических кабинетов, (М ± m)
Наибольшие показатели общей бактериальной обсемененности наблюдались в кабинетах терапевтического отделения (202,1±9,3 микробных тел в 1 м3); тогда как наименьшие показатели были зарегистрированы в кабинетах ортопедического отделения (179,3±9,3 микробных тел в 1 м3). Наибольший показатель наличия золотистого стафилококка в воздухе зарегистрирован в хирургической стоматологии (56,05±1,03 КОЕ), тогда как наименьшие показатели наличия золотистого стафилококка наблюдались в ортопедической стоматологии (30,7±0,44 КОЕ). При этом, все помещения стоматологических поликлиник по действию биологического фактора на организм стоматолога, соответствовали вредному классу условий труда 3.3. по классификации Р 2.2.2006 — 05.
Средняя продолжительность рабочей смены стоматологов 6 часов 36 минут. Основным направлением в работе врача — стоматолога является осуществление лечебной деятельности (прием пациентов). В обязанности стоматолога входит осмотр пациента; проведение лечебных манипуляций; проведение консультаций пациента с целью разъяснения диагноза, видов проведения лечебных манипуляций; назначение рекомендаций; заполнение медицинских карт стоматологического больного.
В зависимости от принадлежности к профессиональной группе стоматологи за одну рабочую смену принимали от 4 (стоматологи — ортопеды) до 6 (стоматологи — терапевты и хирурги) пациентов. То есть у стоматологов — ортопедов прием одного пациента проводился в среднем в течение 1,5 часов, у стоматологов — терапевтов и стоматологов — хирургов — в течение 1 часа.
Условия труда медицинских работников стоматологического профиля имели выраженную специфику. В процессе работы стоматологи подвергались воздействию различных неблагоприятных факторов, среди которых: физические и психоэмоциональные нагрузки, существенная напряженность зрения, длительная сосредоточенность внимания при лечении, особая точность действий, воздействие бактериального аэрозоля, неблагоприятные микроклиматические факторы.
Изучая структуру затрат времени рабочей смены медицинских работников стоматологического профиля в зависимости от профессиональной принадлежности, нами было установлено, что стоматологи — терапевты более 50% времени смены находились в неудобной рабочей позе — «сидя» в рабочем кресле выполняя свои функциональные обязанности. Следовательно, труд врачей стоматологов — терапевтов соответствует вредности условий труда 3.2. по классификации Р 2.2.2006 — 05 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса».
Стоматологи — хирурги 68,18% своего рабочего времени проводили в позе «стоя» с легким наклоном вперед и изгибом позвоночника в сторону больного и стоя с сильным наклоном тела и изгибом позвоночника в зависимости от вида выполняемой работы и 22,7% рабочего времени стоматологи — хирурги проводили в позе «сидя», заполняя учетную документацию и проводя санитарно — просветительную работу с пациентом. С учетом представленных данных труд врачей — стоматологов хирургического профиля можно отнести к вредному напряженному труду первой степени (3.1).
У стоматологов — ортопедов рабочая поза зависела от вида выполняемой работы. Стоматологи — ортопеды 45,5% своего рабочего времени проводили в позе «сидя» и 45,5% — в позе «стоя», то есть для них характерно периодическое до 50% времени смены нахождение в неудобной фиксированной позе. Таким образом, труд стоматологов — ортопедов соответствует вредности условий труда 3.1.
Таблица 2 — Комплексная оценка условий труда стоматологов (? — терапевты, — хирурги, ? — ортопеды)
По совокупности представленных выше данных, деятельность медицинских работников стоматологического профиля можно отнести к 3 классу 3 степени напряженности трудового процесса, когда интеллектуальная нагрузка проходит при значительном недостатке сведений и необходимости создания новой информации, а эмоциональная нагрузка проявляется в интенсивности факторов, обусловливающих отрицательные эмоции: опасение за здоровье больного, резкий дефицит времени и высокая ответственность при проведении лечебных манипуляций, длительность сосредоточенности внимания при лечении, особая точность действий, существенная напряженность зрения, воздействие бактериального аэрозоля.
Для социологической характеристики условий труда проводилось анкетирование. Полученные результаты показали зависимость работоспособности, психоэмоциональной сферы стоматологов от условий и режима труда. В результате проведенной корректировки режима труда 37,2% стоматологов отмечали снижение утомляемости, 29% — повышение работоспособности и улучшение общего самочувствия, 41,4% — отсутствие хронической усталости, переутомления.
При сравнительном анализе параметров психофизиологического статуса группы наблюдения и группы контроля, был выявлен ряд различий. Обе группы, в целом, характеризовались средним уровнем реактивной и личностной тревожности; в то же время уровень реактивной и личностной тревожности в группе наблюдения был достоверно выше (42,7±0,09 бал.; 44,5±0,06 бал.), чем в контрольной группе (34,02±0,05 бал.; 41,8±0,02 бал.). Полученные результаты теста «Шкала депрессии» позволяют расценивать состояние всех обследуемых как состояние без депрессии. Уровень тревоги в обеих сравниваемых группах достоверно не различался (группа наблюдения — 4,74±0,03 бал., контрольная группа — 4,58±0,02 бал.).
При изучении состояния психофизиологического статуса медицинских работников стоматологического профиля в зависимости от профессиональной принадлежности, нами было выявлено, что стоматологи — терапевты и стоматологи — ортопеды характеризовались средним уровнем реактивной тревожности. Однако уровень реактивной тревожности у стоматологов — терапевтов достоверно выше (40,2±2,9 бал.), по сравнению со стоматологами — ортопедами (35,2±2,1 бал.). Стоматологи — хирурги характеризовались более достоверно высоким уровнем реактивной тревожности (51,1±3,2 бал.) по сравнению со стоматологами — терапевтами и стоматологами — ортопедами.
Показатель «личностной тревожности» стоматологов — хирургов также характеризовался высоким уровнем личностной тревожности (53,2±4,4 бал.), а у стоматологов — терапевтов — как средний уровень личностной тревожности (42,6±3,4 бал.). Результаты теста «Шкала депрессии» показали, что для всех трех групп стоматологов характерно состояние без депрессии.
При анализе сенсомоторных характеристик по данным «Теппинг — теста» к концу рабочей смены в группе наблюдения отмечалось достоверное увеличение коэффициента утомления и достоверное уменьшение показателя индивидуального темпа, как по сравнению с началом рабочей смены, так и по отношению к лицам контрольной группы. Время выполнения работы по методике «Расстановка чисел», у лиц изучаемой и контрольной групп к концу рабочего дня увеличилось в среднем на 35,15 с., и 7,15 с. соответственно (табл. 3). Однако у стоматологов в 2,1 раза (P < 0,05) возросло количество допущенных ошибок, а в группе контроля количество допущенных ошибок достоверно уменьшилось (табл. 3).
В конце рабочей смены у стоматологов, равно как и у работников амбулаторно-поликлинической группы, наблюдалось снижение индивидуального темпа сенсомоторной деятельности (на 0,28 уд/сек. и 0,47 уд/сек. соответственно) и достоверное увеличение коэффициента утомления по сравнению с началом рабочей смены, что свидетельствовало о развитии утомления к концу рабочей смены у лиц обеих групп (табл. 3). Однако утомление более выражено у лиц группы наблюдения.
Таблица 3 — Психофизические показатели организма медицинских работников в начале и конце рабочего дня, (M±m)
Проводя анализ психофизиологических показателей среди профессиональных групп медицинских работников стоматологического профиля в начале и конце рабочего дня (табл. 4) было выявлено, что у стоматологов — терапевтов и стоматологов — хирургов наблюдалось повышение практически всех исследуемых показателей (за исключением показателя индивидуального темпа выполнения работ по данным «Теппинг — теста»); причем у стоматологов — хирургов все исследуемые показатели были несколько выше даже по сравнению со стоматологами — терапевтами. К концу рабочего дня у медицинских работников всех специальностей также наблюдалось снижение индивидуального темпа и увеличение коэффициента утомления (по данным «Теппинг — теста»).
Согласно методике «Расстановка чисел» (табл. 4) увеличение времени выполнения работы, и повышение количества допущенных ошибок также наблюдалось во всех исследуемых профессиональных группах. Так, к концу рабочего дня время выполнения работы у стоматологов — терапевтов — 123,5±6,9 с.; стоматологов — хирургов — 128,8±7,6 с.; стоматологов — ортопедов — 98,9±6, с.; количество допущенных ошибок — 6,82±0,23 усл.ед.; 7,02±0,41 усл.ед.; 5,91±0,37 усл.ед. соответственно. Подобные изменения исследуемых показателей свидетельствуют о развитии утомления к концу рабочего дня у всех профессиональных групп, однако у стоматологов — хирургов, стоматологов — терапевтов утомление развито больше, чем у стоматологов — ортопедов.
Таблица 4 — Психофизиологические показатели организма различных групп стоматологов в начале и конце рабочего дня, (М ± m)
Примечание: *р<0,05; буквы рядом со звездочкой обозначают по отношению к показателям какой профессиональной группы стоматологов эти различия достоверны
Для быстрого и эффективного снятия эмоционального перенапряжения, восстановления работоспособности в стадии развивающегося утомления, в стоматологических поликлиниках создавались кабинеты психологической разгрузки. По окончании рабочей смены, стоматологи посещали кабинеты. После проведенных сеансов практически все лица исследуемой группы отмечали улучшение настроения, снижение эмоционального напряжения, восстановление работоспособности (табл.5)
Таблица 5 — Психофизиологические показатели организма стоматологов до и после посещения кабинетов психологической разгрузки, (М ± m)
О повышенной нагрузке на сердечно — сосудистую систему стоматологов (в сравнении с врачами амбулаторно-терапевтической службы) свидетельствовала динамика параметров артериального давления крови от начала к концу рабочего дня. Полученные результаты исследований показали достоверное ухудшение гемодинамики у медицинских работников стоматологического профиля к концу рабочего дня (пульсовое давление уменьшилось на 4,3%). Исследуя показатели артериального давления стоматологов в зависимости от профессиональной принадлежности, было выявлено снижение всех кардиогемодинамических показателей у стоматологов независимо от их профессии к концу рабочего дня. Однако, у стоматологов — терапевтов и стоматологов — хирургов снижение исследуемых показателей более выражено по сравнению со стоматологами — ортопедами (рис. 1, 2).
Рис. 1Рис. 2
Проводя анализ заболеваемости среди профессиональных групп стоматологов, было выявлено, что наиболее высокие показатели заболеваемости по всем нозологическим формам зарегистрированы у стоматологов терапевтического профиля, несколько ниже у стоматологов — ортопедов. У стоматологов — хирургов показатель числа случаев заболеваемости, рассчитанный на 100 работающих в нозологии «болезни системы кровообращения» — 20,5 (КСЗ — 9,5%) и по классу «язва желудка и 12 — перстной кишки» — 4,3 (КСЗ — 2,0%) превышает аналогичный показатель у стоматологов — терапевтов и стоматологов — ортопедов.
Оценивая значимость факторов риска для здоровья стоматологов, было установлено, что стоматологи характеризовались малой и средней степенью этиологической обусловленности практически во всех нозологиях.
Таблица 6 — Оценка факторов риска для здоровья медицинских работников стоматологического профиля
¤ — малая степень этиологической обусловленности
*- средняя степень этиологической обусловленности
стоматолог риск воздух
Сравнивая степень этиологической обусловленности у стоматологов в зависимости от их профессиональной принадлежности, было установлено, что в целом все три профессиональные группы характеризовались малой и средней степенью этиологической обусловленности. Условия труда стоматологов наиболее неблагоприятно сказываются на состоянии нервной системы и системы кровообращения, а также органов дыхания, зрения, пищеварения и опорно-двигательного аппарата. Учитывая это, можно предположить, что вредные условия труда первоначально приводят к изменениям в психовегетативной сфере медицинских работников, которые по мере увеличения стажа трансформируются в соматическую патологию.
Для сравнительного изучения иммунного статуса стоматологов и работников амбулаторно-поликлинической службы, были составлены группы из врачей различного пола и возраста с различным стажем работы. Количество стоматологов составило — 109 человек, амбулаторно-поликлинической службы — 86 человек
Таблица 7 — Исследование иммунного статуса медицинских работников стоматологического профиля и амбулаторно-поликлинической группы, (М ± m)
Для изучения иммунного статуса стоматологов исследуемая группа была разделена на подгруппы в зависимости от стажа работы (менее 5 лет, 5 -10 лет, 10 — 15 лет, старше 20 лет).
Анализ полученных результатов гуморального и клеточного иммунитета в четырех группах стоматологов (табл.8) выявил относительно более высокие значения показателей гуморального иммунитета у работников со стажем работы более 5 лет, тогда как у работников, имеющих стаж работы более 20 лет, наблюдалось некоторое снижение показателей гуморального иммунитета по сравнению с группами 5 — 15 и 15 — 20 лет. Сравнительный анализ исследуемых показателей клеточного иммунитета выявил снижение абсолютных цифр лимфоцитов в группе стоматологов со стажем 5- 15 лет. У стоматологов, имеющих стаж работы 15 — 20 лет, наблюдалось относительное увеличение содержания количества В — лимфоцитов с рецептором СД 19+ (0,36±0,01), тогда как у работников со стажем 5 — 15 и старше 20 лет содержание лимфоцитов было ниже (0,09±0,003; 0,18±0,009). У работников со стажем работы 15 — 20 лет наблюдалось относительное увеличение содержания Т — супрессоров (0,45±0,005) и Т — хелперов (индукторов) (0,69±0,005), по сравнению с исследуемыми группами, где стаж работы составлял 5 — 15 и старше 20 лет, где данные показатели были ниже (0,24±0,009; 0,32±0,01 и 0,33±0,01; 0,56±0,01 соответственно). У стоматологов со стажем 5 -15 лет наблюдалось значительное снижение абсолютных цифр Т — клеток, имеющих СД 3+ рецептор (0,59±0,02), тогда как у стоматологов со стажем 15 — 20 лет и старше 20 лет, данный показатель был достоверно выше (1,17±0,01; 0,87±0,02), что находило отражение в нарушении хелперно — супрессорного индекса при определении соотношения между Т — лимфоцитами, несущими СД 4+, СД 8+ рецептор. У стоматологов, имеющих стаж работы до 5 лет, хелперно — супрессорный индекс был достоверно выше (1,73±0,03), чем у стоматологов, проработавших 5 -15 (1,43±0,01) и 15 — 20 лет (1,5±0,01). С увеличением стажа работы, у работников исследуемой наблюдалось повышение содержания NK (натуральных киллеров), имеющих СД 16+ рецептор. Достоверно высокие показатели содержания NK наблюдались у группы стоматологов, имеющих стаж работы более 20 лет (0,42±0,01). У стоматологов, имеющих стаж работы до 5-ти лет, каких — либо существенных изменений в показателях иммунограммы не выявлено.
Таблица 8 — Исследования иммунитета у работников стоматологического профиля, (М ± m)
На основании полученных результатов исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета у врачей — стоматологов, имеющих стаж работы более 5 — ти лет, была проведена иммунокоррегирующая терапия с последующей ее оценкой. Критерием такой оценки стало сравнение показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также соматического статуса до и после проведенной иммунокоррегирующей терапии. Мы использовали в ходе исследования иммуномодулятор растительного происхождения «Тонзилгон» — препарат из комплекса лекарственных растений, оказывающий противовоспалительное и антисептическое действие. Тонзилгон назначался по 2 драже три раза в день, курсом 1 месяц, в осенний и весенний периоды.
В результате проведенной иммуномодулирующей терапии, проведенной в течение года, было установлено нормализующее действие препарата на клеточное звено иммунитета у врачей — стоматологов, имеющих стаж работы более 5-ти лет.
Таблица 9 — Состояние иммунного статуса стоматологов после проведения иммунотерапии, (М ± m)
Выводы
. Среди врачей — стоматологов различных специальностей наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы у стоматологов — терапевтов. Однако, коэффициент структуры заболеваемости у стоматологов — хирургов в нозологии «болезни системы кровообращения» (9,5%) и по классу «язва желудка и 12-перстной кишки» (2,0%), превышал аналогичный показатель у стоматологов — терапевтов (4,0%, 1,06%) и стоматологов — ортопедов (4,2%, 1,05%).
. При оценке психоэмоциональной сферы врачей контрольной группы и стоматологов было установлено достоверное повышение уровня реактивной тревожности (34,02±0,05 и 42,7±0,09 бал.), негативно сказывающейся на таких профессионально важных функциях как концентрация и распределение внимания, объем оперативной памяти, темп сенсомоторных характеристик. Так же установлено, что уровень реактивной тревожности у стоматологов — хирургов выше (51,1±3,2 бал.), чем у стоматологов — терапевтов (40,2±2,9) и стоматологов — ортопедов (35,2±2,1).
. Сравнительный анализ факторов риска для здоровья стоматологов показал малую и среднюю степень этиологической обусловленности, зависящую от условий труда и профессиональной принадлежности.
. Изменения иммунного статуса стоматологов различных специальностей в основном регистрировались на клеточном уровне после 5-ти лет работы и корректировались с помощью иммуномодулятора «Тонзилгон».
