Выдержка из текста работы
Рентгеновские лучи — одно из ионизирующих излучений, различные виды которых воздействуют на человека в течение всего времени его существования, что всегда определялось естественным радиационным фоном. Однако с появлением многих искусственных источников радиации образовался «антропогенный фон», причем в последние десятилетия наибольшей частью его являются медицинские рентгенологические исследования, которые проводятся практически каждому человеку неоднократно в течение жизни. А всегда ли нужны рентгенологические исследования? Как часто их можно проводить и насколько они безопасны? Кто отвечает за назначение и проведение этих исследований? Можно ли отказаться от проведения исследования? Существуют ли какие-либо права у пациента, которому назначаются и проводятся рентгенологические исследования? На эти и другие вопросы мы постараемся ответить.
За более чем столетнее применение ионизирующих излучений в медицине для лучевой диагностики и терапии выработаны и непрерывно совершенствуются системы гигиенического нормирования в области радиационной безопасности. В нашей стране основными в этой области являются Федеральные законы: « О радиационной безопасности населения» 1996 г. и «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» 1999 г., которые обеспечивают реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья. Государство жестко контролирует радиационную безопасность путем установления правил, норм и стандартов, распорядительных, инструктивных и методических документов, в которых заложены принципы нормирования пределов доз при рентгенодиагностических исследованиях, обоснования облучения по клиническим показаниям, оптимизации мер защиты, позволяющих получать диагностическую информацию при минимально возможных дозах облучения. В настоящее время реальная лучевая нагрузка (называемая «эффективной дозой») записывается врачом-рентгенологом (рентгенлаборантом) в амбулаторную карту, историю болезни, санаторно-курортную карту.
Назначение пациенту рентгенологического исследования осуществляет лечащий врач по обоснованным клиническим показаниям. Врачи, назначающие и выполняющие исследования, знают ожидаемые уровни доз облучения пациентов, возможные реакции организма и риски отдаленных последствий. Но и сам пациент может оценить риск отказа от исследования с риском возникновения вредных последствий облучения. Например, при наличии клинических симптомов пневмонии риск отказа от рентгенологического
исследования для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения во много раз выше возможных последствий облучения.
Все применяемые методы рентгенологических исследований утверждаются Минздравом России, а регламенты их проведения гарантируют отсутствие лучевых осложнений у пациента. Однако пациент имеет право отказаться от проведения исследований, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении, например, туберкулеза. А поскольку ситуация у нас в стране в отношении заболеваемости туберкулезом оставляет желать лучшего, не следует отказываться от проведения флюорографии.
Какие установлены пределы доз облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований? При исследованиях с диагностическими целями пределы доз облучения пациентов не устанавливаются, но должен соблюдаться принцип оптимизации или ограничения уровней облучения минимально необходимыми для получения диагностической информации. Для этого разрабатываются дозовые контрольные уровни, рекомендуемые отдельным категориям пациентов. Допускается многократное обследование пациентов в течение года при условии, что суммарное облучение не превысит рекомендуемого контрольного уровня. Пределы доз облучения установлены только для практически здоровых лиц при проведении профилактических рентгенологических исследований, например, при устройстве на работу. Но беременным и детям до 14 лет профилактические рентгеновские исследования не допускаются.
Какими величинами определяются дозы облучения при диагностических исследованиях и как оценивается мера их радиационной опасности? Главными критериями риска облучения на современном уровне развития радиационной безопасности являются понятия «эквивалентная доза» и «эффективная доза». Эквивалентная доза — основная величина, характеризующая уровень радиационной опасности при облучении человека в малых дозах, не способных вызвать лучевую болезнь. В современной международной системе единиц (СИ) единицей эквивалентной дозы является «ЗИВЕРТ» (Зв), названная в 1979 г. в честь шведского физика Р.М.Зиверта. 1 Зв = 1000 мЗв (миллизивертов). Можно сравнить со «старыми» единицами: 1 Зв = 100 бэр и эквивалентен 114 Р (рентген). Единица «Зиверт» допускается к применению только в радиационной безопасности, т.к. она характеризует хроническое облучение человека в малых дозах, не способных вызвать лучевую болезнь и лучевые повреждения (нестохастические, детерминированные, непосредственные эффекты). Для их исключения годовая доза облучения всего тела не должна превышать 250 мЗв (0,25 Зв), хрусталика глаза — 300 мЗв (0,3 Зв), области живота беременных женщин — 200 мЗв (0,2 Зв), гонад молодых мужчин — 170 мЗв (0,17 Зв).
Какие дозы считаются «малыми»? Это дозы, влияние которых на здоровье человека не установлено: разовая эквивалентная доза 100 мЗв (ОД Зв) и ниже. Дозы от ОД до 1,0 Зв считаются промежуточными, а от 1 Зв и выше — большими, вызывающими заметное изменение здоровья.
По международным стандартам (и в России) теперь оценивается и нормируется риск стохастических эффектов радиации — возможность развития отдаленных последствий в виде наследственных и онкологических заболеваний. Установлено понятие «эффективная доза» -величина воздействия ионизирующего излучения, определяемая как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения как всего организма, так и отдельных его органов с учетом их радиочувствительности. Другими словами, задача эффективной дозы -учитывать реальный вклад органов с максимальной радиочувствительностью (гонады, красный костный мозг, толстая кишка, легкие, желудок и т.д.) при их неравномерном облучении (что всегда и происходит при рентгенодиагностических исследованиях) в риск появления стохастических эффектов при равномерном облучении всего организма.
Единица измерения эффективной дозы — «зиверт» (Зв), как и эквивалентной дозы, с тем же ограничением (250 мЗв в год при хроническом облучении «малыми» дозами).
Какие реальные эффективные дозы получают пациенты в настоящее время при рентгенодиагностических исследованиях и достаточно ли они далеки от рекомендуемых дозовых контрольных уровней? Любой пациент может выяснить это сам или с помощью компетентных медицинских работников исходя из следующей информации. Как уже отмечалось, пределы доз установлены только для практически здоровых лиц при проведении профилактических рентгенологических исследований (например, флюорография при приеме на работу). Годовая эффективная доза облучения при этом не должна превышать 1 мЗв. При флюорографии органов грудной клетки (1 снимок в прямой проекции) эффективная доза составляет примерно 0,54 мЗв, это всего половина от установленного предела. И если человек здоров, никакой другой лучевой нагрузки он в течение года не получает выше обычного радиационного фона, который в средней полосе России в пределах 1 мЗв/год.
Что касается учета доз, получаемых пациентами при проведении рентгенологических исследований, в настоящее время методическими рекомендациями МЗ РФ предложены контрольные уровни, значения которых определяются категорией пациентов: АД, БД, ВД.
Категория АД — пациенты, которым рентгенологическое обследование назначают в связи с наличием онкологического заболевания или подозрением на него, а также в случае необходимости проведения экстренного неотложного обследования по жизненным показаниям: травма (перелом, вывих), внутреннее кровотечение, для целей реанимации и в послеоперационном периоде. Для этой категории рекомендуемый контрольный уровень
составляет 150 мЗв/год, и даже эта величина, которую сложно достичь и при многократных исследованиях в течение года, в 4 раза ниже минимальной дозы для появления самых ранних нестохастических эффектов радиации.
Категория БД — пациенты, которым рентгенологическое обследование проводится по клиническим показаниям с диагностической целью: уточнения или выбора тактики лечения в связи с заболеваниями неонкологического характера — затяжные пневмонии, кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения, хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, практически во всех случаях длительно текущего и неэффективно леченного воспалительного процесса. Для этой категории рекомендуемый контрольный уровень составляет 15 мЗв/год, и эта величина эффективной дозы, которая в большинстве случаев и не достигается при многократных исследованиях в течение года, заведомо (почти в 7 раз) ниже верхнего предела вышеуказанных безопасных для здоровья малых доз (ЮОмЗв).
Категория ВД — пациенты, которым рентгенологическое обследование проводится с целью профилактики заболеваний и необходимостью периодического контроля в так называемых «группах риска» (например, работающих на «вредных» производствах и т.п.). Для этой категории рекомендуемый контрольный уровень составляет 1 мЗв/год, и о характеристике этой величины уже упоминалось ранее.
Как можно видеть, предложенные дозные контрольные уровни потому и называются рекомендуемыми, что при необходимости, по клиническим показаниям, они могут быть и превышены без вредных последствий для пациентов, т.к. законодательно заложен большой «резерв» безопасности при диагностических рентгенологических исследованиях. Для примера приведем примерные значения эффективных доз при некоторых стандартных процедурах: рентгенография грудной клетки (легкие, сердце) в двух проекциях — 1 мЗв, черепа — 0, 1 мЗв, шейных позвонков — 0,09 мЗв, грудных — 1,1 мЗв, поясничных — 2,9 мЗв, молочная железа — 0,2 мЗв, зуба (1 снимок) — 0,14-0,33 мЗв. Все эти исследования при необходимости (по клиническим показаниям) можно проводить неоднократно в течение года, не достигая даже рекомендуемых контрольных уровней. В частности, эффективные дозы при проведении такого сложного современного исследования, как рентгеновская компьютерная томография (КТ), которое чаще делается именно онкологическим больным, не намного выше стандартной рентгенографии: например, КТ грудной клетки — 2,9 мЗв.
Разумеется, все медицинские работники, тем более радиологи-лучевые диагносты (а рентгенология — только часть современной лучевой диагностики), в своей работе всегда исходят из интересов пациентов и не только заботятся об ограничении лучевых нагрузок, но и при любой возможности используют методы, не связанные с применением ионизирующих излучений, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковая ■
визуализация (компьютерная сонография или ультразвуковое сканирование внутренних органов).
Федеральные законы содержат положения о беспрепятственном предоставлении пациенту по его требованию сведений о полученной или возможной дозе облучения при каждом исследовании и возможных последствиях облучения, предоставляет пациенту право отказаться от проведения медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых с целью выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.
Таким образом, в настоящее время в нашей стране создаются условия, позволяющие не только контролировать облучение пациентов за счет медицинских рентгенорадиологических исследований, но и существенно его снижать, что будет способствовать оздоровлению населения.
