Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ3
I.Понятие и классификация внематочной беременности4
II.Этиология и патогенез внематочной беременности7
1. Анатомические факторы риска8
1.1 Воспалительные заболевания внутренних половых органов8
1.2 Нарушение транспортной функции труб8
1.3 Внутриматочная контрацепция9
1.4 Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах9
2. Гормональные факторы риска10
2.1 Гормональные контрацептивы10
2.2 Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)10
3. Другие факторы риска11
3.1 Повышенная биологическая активность плодного яйца11
3.2 Сужение маточных труб11
3.3 Нарушение синтеза простагландинов12
3.4 Миграция оплодотворенной яйцеклетки или сперматозоидов12
III. КЛИНИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ13
IV. ДИАГНОСТИКА14
V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА15
VI. ЛЕЧЕНИЕ17
ЗАКЛЮЧЕНИЕ19
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ20
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Наблюдается увеличение числа случаев внематочной беременности, что объясняется ростом воспалительных процессов женских половых органов преимущественно хламидийной и гонорейной этиологии, увеличением количества оперативных вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличением числа женщин, использующих внутриматочные спирали в качестве метода контрацепции, ростом числа беременностей, полученных путем экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, число внематочных беременностей растет и за счет большого числа абортов и, соответственно, их осложнений. Наиболее часто внематочная беременность встречается у женщин 20-35 лет. Среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар, это заболевание составляет от 1 до 6% .
Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что внематочная беременность — одна из частых причин материнской смертности. Внематочная беременность среди причин материнской смертности занимает второе место в мире (в Росси третье) и обусловлена быстро развивающимся кровотечением и шоком. Кроме того, после перенесенной эктопической беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, а у 20-30% повторная внематочная беременность.
У более чем 50% женщин после хирургического лечения внематочной беременности нарушается репродуктивная функция, что представляет также важную медико-социальную проблему.
I.Понятие и классификация внематочной беременности
Под внематочной (эктопической) беременностью понимают беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки.
Согласно Международной классификации болезней различают следующие формы внематочной беременности:
А. Абдоминальная (брюшная) беременность.
Б. Трубная беременность.
1. Беременность в маточной трубе.
2. Разрыв маточной трубы вследствие беременности.
3. Трубный аборт.
В. Яичниковая беременность.
Г. Другие формы внематочной беременности.
1. Шеечная.
2. В роге матки.
3. Внутрисвязочная.
4. В брыжейке матки.
5. Комбинированная.
6. Неуточненная.
В отечественной литературе в зависимости от места прикрепления плодного яйца различают внематочную беременность:
Трубную;
Яичниковую;
Брюшную.
Трубную беременность по локализации разделяют на:
Ампулярную;
Истмическую;
Интерстициальную.
Яичниковую беременность подразделяют на:
Развивающуюся на поверхности яичника;
Развивающуюся интрафолликулярно.
Брюшная беременность по этиопатогенезу подразделяется на;
Первичную;
Вторичную.
По частоте можно выделить:
Редкие формы интерстициальная, яичниковая, брюшная;
Часто встречающиеся формы ампулярная и истмическая.
По характеру клинического течения внематочная беременность разделяется на:
Развивающуюся (прогрессирующую);
Нарушенную (прервавшуюся); прерывание может происходить по типу трубного аборта или разрыва трубы.
Самая частая форма патологии трубная беременность (98-99%). В зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделах трубы.
К редким формам данной патологии также относится брюшная беременность (0,3-0,4%). Локализация брюшной беременности различна: сальник, печень, крестцово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление и др. Она может быть первичной (имплантация осуществляется в органах брюшной полости) и вторичной (первоначально имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта оплодотворенная яйцеклетка изгоняется из трубы и вторично имплантируется в брюшной полости).
Беременность в рудиментарном роге матки встречается в 0,1-0,9% случаев. Анатомически эта беременность может быть отнесена к маточной, однако в связи с тем, что в большинстве случаев рудиментарный рог не имеет сообщения с влагалищем, клинически такая беременность протекает как внематочная. Условия для развития плодного яйца в рудиментарном роге матки лучше, чем в трубе, поэтому беременность может продолжаться до 4-5 месяцев, ее прерывание сопровождается интенсивным кровотечением.
II.Этиология и патогенез внематочной беременности
В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы, затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе к матке. Продвижение обусловлено транспортной функцией трубы ее перистальтикой и продвижениями ресничек цилиндрического эпителия слизистой оболочки. Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичника, введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Все факторы, препятствующие нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки могут стать причиной возникновения внематочной беременности.
В настоящее время известно более десятка различных факторов риска эктопической беременности, которые можно сгруппировать следующим образом:
1) анатомические (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб): воспалительные процессы, использование внутриматочной контрацепции, реконструктивные и другие виды операций на маточных трубах, стерилизация труб;
2) гормональные: стимуляция овуляции, задержка овуляции, экстракорпоральное оплодотворение;
3) другие: врожденные аномалии матки и труб, хромосомные нарушения, аномалии уровня простагландинов в сперме, дивертикулез труб, эндометриоз, аборты.
Рассмотрим далее наиболее распространенные причины возникновеия внематочной беременности.
1. Анатомические факторы риска
1.1 Воспалительные заболевания внутренних половых органов
Воспалительным заболеваниям внутренних половых органов отводится ведущее место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности (47-55%).
Этиология воспалительных заболеваний может быть специфической (гонорея, сифилис) или чаще неспецифической. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведет к срастанию складок, фиброзу и рубцовым изменениям, в результате чего ее просвет значительно сужается. Нарушается функция клеток мерцательного эпителия. Вследствие воспалительного процесса изменяется иннервация маточных труб, нарушается их двигательная активность, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе. Чаще всего встречаются хронические воспалительные заболевания, которые поражают обе маточные трубы, приводят к фиброзу и рубцовым изменениям слизистой оболочки труб.
1.2 Нарушение транспортной функции труб
Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящие к недостатку или избытку выработки половых гормонов в яичнике или нарушению нормальной цикличности секреции гормонов, извращают моторную функцию труб. Перистальтика труб и состояние сфинктера, находящегося в интерстициальном отделе трубы, зависят от фазы менструального цикла. В фолликулярной фазе цикла наблюдается спастическое сокращение мускулатуры маточных труб, интенсивность сокращений увеличивается ко времени овуляции, что способствует попаданию яйцеклетки в ампулу трубы. В лютеиновую фазу тонус и возбудимость маточных труб уменьшаются, возникают направленные к
матке перистальтические сокращения, способствующие продвижению яйцеклетки в полость матки. Слизистая оболочка трубы также претерпевает циклические изменения.
Причиной нарушения транспортной функции труб может быть инфантилизм, при котором почти всегда наблюдается гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (длинные, извитые трубы), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки.
