Пример реферата по медицине: Активная иммунопрофилактика инфекционных заболеваний Вакцины и анатоксины

Выдержка из текста работы

1.Сначала очаг плохо отграничен, и в нем развивается диффузное воспаление с отеком и деструкцией вещества мозга. Это стадия церебрита. На КТ выявляется зона пониженной плотности, равномерно накапливающая контраст. В данной стадии излечения можно добиться с помощью антибиотиков, а хирургическое вмешательство не показано.

2.Через 4—9 сут центральная часть очага нагнаивается и некротизируется с формированием полости, заполненной полужидким гноем. На этой стадии консервативная терапия уже неэффективна. Постепенно образуется глиозная капсула, ограничивающая абсцесс. На КТ с контрастированием выявляется характерный «окольцованный» очаг.

Б. Диагностика

1. Клиническая картина. Абсцесс мозга, как правило, проявляется постепенно нарастающими очаговыми неврологическими нарушениями, головной болью и нарушениями сознания. Эпилептические припадки возникают у 25—50% больных. Лихорадка и лейкоцитоз отмечаются только у 50%. СОЭ обычно повышена.

2.Если инфекция распространилась контактным или гематогенным путем, то могут присутствовать симптомы первичного очага.

3.У всех больных с подозрением на абсцесс мозга как можно раньше проводят рентгенографию или КТ черепа для поиска параменингеальных очагов инфекции. Особо внимательно исследуют сосцевидные отростки и придаточные пазухи, поскольку абсцесс, вызванный синуситом, обычно локализуется вблизи пораженной пазухи. Фронтит и этмоидит обычно сопровождаются абсцессом лобной доли, гайморит и сфеноидит — лобной или височной доли, а мастоидит или отит — полюса височной доли или полушария мозжечка.

4.КТ и МРТ позволяют точно определить локализацию абсцесса. Более того, если выявляется характерный круглый очаг низкой плотности, окруженный тонким, обычно ровным кольцом с повышенным накоплением контраста, то при типичной клинической картине можно диагностировать абсцесс мозга, хотя окончательный диагноз нередко ставят только во время операции. Кистозная опухоль или инфаркт мозга, окруженные ободком неоваскуляризации, дают сходное изображение, однако при КТ плотность в их центре, как правило, выше. КТ и МРТ позволяют также отличить неинкапсулированный очаг инфекционного поражения мозга (церебрит) от инкапсулированного (абсцесса).

5.Церебральная ангиография при абсцессах мозга менее информативна.

6.Люмбальная пункция при абсцессе мозга опасна, а возбудитель в СМЖ обнаруживается редко. Исследование СМЖ помогает лишь исключить бактериальный менингит, однако в большинстве случаев это можно сделать уже на основании анамнеза и осмотра.

В. Дифференциальный диагноз проводят с опухолью мозга, хронической субдуральной гематомой, хроническим менингитом и вирусным энцефалитом. Менингеальные симптомы обычно стерты или отсутствуют, но становятся резко выраженными в случае прорыва абсцесса в желудочки с развитием вентрикулита и менингита.

Г. Лечение

1. Хирургическое лечение: удаление абсцесса или его дренирование путем пункционной аспирации.

а.Вопрос о том, какой метод лучше, не решен: имеются сторонники как аспирации, так и удаления абсцесса. Интраоперационное УЗИ и стереотаксическая биопсия под контролем КТ сделали безопасной аспирацию абсцесса практически в любой зоне мозга. При глубоком расположении абсцесса метод выбора — стереотаксическая аспирация. При поверхностных легко доступных абсцессах (например, в полюсе лобной доли) целесообразно удаление, поскольку устраняется опасность рецидива.

б.У больных с повышенным ВЧД для предупреждения вклинения показано немедленное хирургическое вмешательство (аспирация или удаление).

Медикаментозная терапия

а. Эмпирическую антибиотикотерапию (см. гл. 8, п. III.Г.4.г) начинают в предоперационном периоде. После операции гной окрашивают по Граму и производят посевы на среды для выявления аэробных и анаэробных бактерий и грибов и их чувствительности к антибиотикам. Лечение продолжают не менее 4 нед после операции. В течение всего курса препараты вводят парентерально в тех же дозах, что и при менингите.

б. Противоотечная терапия. При угрозе вклинения вводят маннитол (1—1,5 г/кг в/в в течение 20—30 мин). При тяжелом отеке мозга назначают высокие дозы кортикостероидов, обычно — дексаметазон, 16—24 мг/сут (дозу разделяют, вводят каждые 4—6 ч), перед операцией и несколько суток после нее. После стабилизации состояния дексаметазон отменяют в течение 1—2 нед. Нет доказательств, что кортикостероиды способствуют генерализации инфекции. Однако они снижают накопление контраста при КТ и тем самым создают ложное впечатление об уменьшении размеров абсцесса. Экспериментально доказано, что кортикостероиды препятствуют образованию капсулы абсцесса и ухудшают проникновение в абсцесс антибиотиков, поэтому использовать их следует строго по показаниям.

в. Противосудорожные средства(например, фенитоин) назначают, если абсцесс захватывает кору головного мозга.

3. Исключительно консервативное лечение(без хирургического вмешательства) показано лишь в редких случаях:

а.При церебрите без развития абсцесса.

б.При множественных или недоступных для хирургического вмешательства абсцессах.

в.Если риск хирургического вмешательства высок, а угрозы вклинения нет. В этом случае лечение проводят под контролем еженедельной КТ. Если размеры очага не уменьшаются в течение 4 нед, показано хирургическое вмешательство. Если размер абсцесса превышает 3 см, то консервативное лечение, как правило, не эффективно.

Выбор антибиотиков

а.Основные источники инфекции при абсцессах мозга.

Контактное распространение

а)Отит.

б)Синусит.

в)Менингит (редко).

г)Флегмона глазницы.

Гематогенное распространение

а)Врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево или артериовенозные фистулы.

б)Инфекционные заболевания легких.

в)Бактериемия, источником которой служат внечерепные очаги инфекции, стоматологические или иные манипуляции.

Травмы

а)Проникающая черепно-мозговая травма.

б)Внутричерепная операция.

б.Материал, полученный из возможного источника инфекции, окрашивают по Граму и подвергают бактериологическому исследованию. Однако, как и при менингите, возбудителем абсцесса не обязательно являются те микроорганизмы, которые удается выделить из предполагаемого источника. Более того, многие абсцессы содержат одновременно несколько возбудителей, особенно анаэробов. В связи с этим на основании клинических данных невозможно предсказать природу возбудителя (возбудителей) абсцесса с той же уверенностью, как при менингите.

в.Неизвестно, имеет ли степень проникновения антибиотиков в СМЖ столь же важное значение при лечении абсцессов, как и при менингите. Однако на стадии церебрита гематоэнцефалический барьер обычно остается сохранным, поэтому лучше выбирать препараты, которые хорошо проникают через него.

Г. Рекомендуемая эмпирическая терапия

1) Синуситы и врожденные пороки сердца. Бензилпенициллин, 16—24 млн МЕ/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч), или ампициллин, 12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч); и метронидазол, 30 мг/кг/сут (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

2) Средний отит, мастоидит, абсцесс легких.Бензилпенициллин (или ампициллин) (дозы — в предыдущем абзаце), и цефтриаксон, 4—6 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч), и метронидазол.

3) Посттравматическая и послеоперационная инфекция. Оксациллин (или нафциллин), 10—12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч), и цефтриаксон.

4) Источник инфекции неизвестен.Лечение — см. гл. 8, п. III.Г.4.г.2. При подозрении на инфекцию, вызванную Pseudomonas spp., применяют пенициллины, активные в отношении псевдомонад (например, карбенициллин или тикарциллин) и цефтазидим.

IV. Субдуральная эмпиема

А. Диагностика.У взрослых причиной субдуральной эмпиемы чаще всего является инфекция уха или придаточных пазух, реже она наблюдается после черепно-мозговой травмы или внутричерепных операций и еще реже — как осложнение менингита или бактериемии. Лихорадка и лейкоцитоз в начальной стадии могут отсутствовать. Возможно молниеносное течение с нарастанием гемипареза, развитием комы и смертельным исходом в течение нескольких часов. Хирургическое лечение не следует откладывать только на том основании, что больной кажется клинически стабильным. У детей субдуральная эмпиема чаще наблюдается как осложнение менингита.

1. МРТ— лучший метод диагностики субдурального скопления жидкости.

2. КТтакже достаточно надежна, однако не всегда выявляет небольшие скопления жидкости, примыкающие к костям черепа.

3.У детей диагноз можно подтвердить с помощью диафаноскопии головы и субдуральной пункции.

4.Люмбальная пункция при подозрении на субдуральную эмпиему противопоказана.

Б. Лечение

1. Хирургическое лечение. Показаны немедленное хирургическое дренирование и высокие дозы антибиотиков. Выбор антибиотиков основывается на результатах бактериоскопии и посева материала, полученного при операции.

2. Антибиотики. Первую дозу антибиотиков вводят перед операцией. Антибиотики подбирают так же, как при абсцессе мозга (см. гл. 8, п. III.Г.4).

3.Средняя продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии — 3 нед. При наличии очага инфекции (например, остеомиелита) курс удлиняется.

4.При повышенном ВЧД тактика та же, что при абсцессах мозга: сначала вводят маннитол, а при необходимости длительной (более нескольких часов) противоотечной терапии назначают кортикостероиды.

V. Спинальный эпидуральный абсцесс

А. Диагностика

1. Клиническая картина. Сначала появляется интенсивная боль и локальная болезненность при пальпации в спине, спустя несколько суток присоединяется радикулит, а затем миелопатия. В острых случаях отмечаются лихорадка, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При хроническом течении общие симптомы могут отсутствовать. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика — до сдавления спинного мозга.

2. Бактериология. Наиболее распространенные возбудители — Staphylococcus aureus, грамотрицательные кишечные палочки и аэробные стрептококки. Анаэробные бактерии редко вызывают спинальные эпидуральные абсцессы.

Диагностические исследования

а. МРТпозволяет точно определить локализацию эпидурального абсцесса, однако ее не всегда удается провести в экстренной ситуации.

б.Абсцесс можно диагностировать и с помощью миелографии. Кроме того, в сочетании с КТ миелография позволяет выявить очаг остеомиелита. Во время этого исследования можно взять пробы СМЖ для анализа.

в. Исследование СМЖпозволяет выявить сопутствующий бактериальный менингит и выделить возбудителя. Люмбальную пункцию проводят максимально осторожно, чтобы не допустить попадания иглы в абсцесс и не вызвать менингит. При необходимости для получения СМЖ проводят боковую цервикальную или цистернальную пункцию.

г. Бактериологическое исследование. Как и при других инфекциях ЦНС, для выбора антибактериального лечения необходимо произвести посев СМЖ, крови, мочи, а также материала из всех явных очагов инфекции. Чаще всего причиной эпидурального абсцесса служит остеомиелит позвоночника.

Б. Лечение

1. Хирургическое лечение. Очаг инфекции следует немедленно дренировать. Как острый, так и хронический эпидуральные абсцессы могут в течение нескольких часов привести к развитию паралича. Острые абсцессы содержат полужидкий гной, который легко удаляется. Хронические абсцессы состоят из грануляционной ткани, которую можно удалить только с помощью операции. В любом случае полученный материал необходимо подвергнуть бактериоскопическому и бактериологическому исследованию для выявления аэробных и анаэробных бактерий и грибов.

2. Антибактериальная терапия. Первую дозу антибиотиков вводят перед операцией. Лечение в послеоперационном периоде зависит от результатов бактериоскопии и посева. Начинают с оксациллина, 2 г/сут (детям 40 мг/кг/сут) в/в, или (при аллергии к пенициллинам) с ванкомицина, 1 г/сут (детям 20 мг/кг/сут) в/в. При подозрении на грамотрицательную инфекцию добавляют гентамицин (1 мг/кг/сут в/в или в/м) или цефтриаксон (2 г/сут в/в). Антибиотикотерапию продолжают 3—4 нед, при остеомиелите позвоночника — 6—8 нед.

3. Кортикостероиды.Хотя убедительных данных в пользу эффективности кортикостероидов при лечении спинальных эпидуральных абсцессов нет, их иногда назначают в высоких дозах для уменьшения отека спинного мозга. Перед операцией назначают дексаметазон в дозе 10 мг в/в. В послеоперационном периоде доза дексаметазона составляет 4—6 мг в/в, в/м или внутрь каждые 6 ч. Лечение проводят в течение 7—10 сут, затем препарат отменяют на протяжении 10—14 сут.

VI. Нейросифилис

А. Диагностика. Заболеваемость сифилисом в 80-х годах резко возросла и продолжает увеличиваться. Своевременная диагностика и лечение раннего сифилиса позволяют предотвратить осложнения третичного сифилиса, в том числе со стороны ЦНС. Неврологическая симптоматика редко выявляется при первичном сифилисе. В то же время трепонемы могут проникать в ЦНС уже в раннюю фазу инфекции, и примерно у 30% бессимптомных больных в СМЖ обнаруживаются признаки асептического менингита. Поэтому решающее значение имеет выявление и лечение больных на стадии первичного и в начале вторичного сифилиса — до того, как успеет развиться тяжелое поражение нервной системы.

1.В материале из твердого шанкра или кожных высыпаний и гораздо реже в СМЖ или жидкости передней камеры глаза трепонемы обнаруживают при микроскопии в темном поле. Положительный результат доказывает активную инфекцию.

2.Treponema pallidum не растет на стандартных средах, и если при микроскопии в темном поле трепонемы не выявлены, необходимы серологические реакции. Эти реакции делятся на два вида — нетрепонемные и трепонемные; к последним относится реакция иммунофлюоресценции-абсорбции с бледными трепонемами (РИФ-АБС).

а. Нетрепонемные реакции.К нетрепонемным реакциям на сифилис относятся реакции VDRL, Хинтона, Колмера, Кана, реагиновый экспресс-тест. Они основаны на выявлении в сыворотке или СМЖ антител к липоидным веществам, содержащимся в клеточной стенке Treponema pallidum или возникающим в результате взаимодействия трепонем с организмом хозяина.

1)Нетрепонемные реакции на сифилис недороги и применяются для массовых обследований.

2)Для ранней диагностики сифилиса надежнее трепонемные реакции. Однако нетрепонемные реакции на сифилис позволяют оценить эффективность лечения или выявить реинфекцию, так как на фоне успешного лечения эти реакции быстро становятся отрицательными.

3)Отрицательные нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой не исключают нейросифилис, так как при позднем нейросифилисе наблюдаются почти в 30% случаев. Нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ при этом могут быть положительными, однако даже отрицательные нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ не исключают нейросифилис при клинических проявлениях. Иногда нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ сначала бывают отрицательными, но в процессе лечения становятся положительными.

4)Часто встречаются ложноположительные нетрепонемные реакции на сифилис, обычно у пожилых, беременных, при коллагенозах и воспалительных заболеваниях (например, при СКВ или инфекционном эндокардите). Поэтому положительный результат нетрепонемных реакций на сифилис необходимо подтвердить более специфическими трепонемными реакциями.

б. Трепонемные реакции.РИФ-АБС выявляет специфичные антитела к Treponema pallidum.

а)РИФ-АБС — самая чувствительная серологическая реакция. Она становится положительной уже на ранней стадии заболевания (когда другие реакции еще отрицательны). Поскольку РИФ-АБС даже после полного излечения может неопределенно долго оставаться положительной, ее нельзя использовать для оценки эффективности лечения и диагностики реинфекции.

б)РИФ-АБС гораздо дороже, чем нетрепонемные реакции на сифилис, и поэтому ее применяют только по специальным показаниям (например, для диагностики третичного сифилиса) и не включают в стандартный диагностический набор.

в)РИФ-АБС не позволяет исключить нейросифилис, так как отрицательна у 5—10% больных с поздним нейросифилисом.

г)Клиническое значение положительной РИФ-АБС с СМЖ неясно. Поэтому проводить РИФ-АБС с СМЖ не имеет смысла.

Б. Бессимптомный нейросифилис— это состояние, при котором имеются изменения СМЖ и положительные серологические реакции, но отсутствуют неврологические симптомы. Бессимптомный нейросифилис возможен уже при первичном сифилисе. Лечение в этом периоде позволяет предотвратить прогрессирование нейросифилиса и развитие его клинических проявлений.

Диагностика

а.Люмбальная пункция показана всем больным сифилисом с длительностью заболевания более года, если лечение было недостаточным (даже если у них отсутствуют неврологические симптомы). Кроме того, люмбальную пункцию проводят всем больным, ранее лечившимся от первичного или вторичного сифилиса, если титры нетрепонемных реакций на сифилис постоянно высоки или нарастают.

б.В СМЖ определяют клеточный состав, концентрацию белка и титр нетрепонемных реакций на сифилис. Диагноз нейросифилиса подтверждается положительными нетрепонемными реакциями на сифилис с СМЖ, но самый надежный показатель активности процесса — цитоз. Диагностическое значение положительных результатов нетрепонемных реакций на сифилис при нормальном составе СМЖ неясно.

в. У больных с ВИЧ-инфекцией и положительными нетрепонемными реакциями на сифилис с сывороткой люмбальную пункцию проводят даже в том случае, когда лечение первичного или вторичного сифилиса было документировано. У таких больных обычная противосифилитическая терапия может оказаться недостаточной, поэтому вероятность нейросифилиса более высока. На всех стадиях ВИЧ-инфекции часто встречаются неспецифические изменения СМЖ, которые бывает трудно интерпретировать.

Лечение

а. Средство выбора — бензилпенициллин,надежно предупреждающий прогрессирование нейросифилиса у больных с сохранной иммунной системой. Существуют различные схемы лечения, однако только при введении высоких доз водного раствора бензилпенициллина в СМЖ достигается терапевтическая концентрация.

1)Водный раствор бензилпенициллина, 4 млн МЕ в/в каждые 4 ч в течение 14 сут; или

2)Прокаинбензилпенициллин, 2,4 млн МЕ 1 раз в сутки в/м, и пробенецид, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 сут; или

3)Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн МЕ в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции.

б. При аллергии к пенициллинам рекомендуют:

1)Тетрациклин, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 30 сут; или

2)Эритромицин, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 30 сут.

Наблюдение

а.Осмотр, исследование СМЖ и нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой проводят каждые 3—6 мес в течение года. В течение 12—14 мес нетрепонемные реакции на сифилис должны стать отрицательными или достичь стабильно низкого титра. Нормальный состав СМЖ через 1 год после лечения свидетельствует о выздоровлении.

Б. Показания к повторному лечению

1)Цитоз в СМЖ спустя 6 мес. Уровень белка при эффективной терапии должен снижаться, однако к 6 мес он может все еще оставаться повышенным.

2)Некоторые рекомендуют повторное лечение при увеличении титра нетрепонемных реакций на сифилис с СМЖ или его недостаточном снижении (не более чем на одно разведение) к концу 1 года.

В. Клинически явный нейросифилис

Диагностика

а.Treponema pallidum может вызывать несколько типов поражения ЦНС:

Менингеальный и васкулярный нейросифилис

а)Цереброменингеальный сифилис — диффузный и локальный (гумма).

б)Цереброваскулярный сифилис.

в)Спинальный менингеальный и васкулярный сифилис.

Паренхиматозный нейросифилис

а)Спинная сухотка.

б)Прогрессивный паралич.

в)Атрофия зрительного нерва.

б.Диагноз часто основывается лишь на клинических данных, поскольку при позднем нейросифилисе нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой и СМЖ, а иногда и РИФ-АБС бывают отрицательными. Диагноз менинговаскулярного сифилиса или прогрессивного паралича ставят при наличии изменений в СМЖ (цитозе и увеличении содержания белка). В редких случаях Treponema pallidum можно обнаружить в СМЖ путем микроскопии в темном поле. При спинной сухотке СМЖ бывает нормальной, особенно в поздней стадии.

Антибиотикотерапия

а.Эффективной терапии позднего нейросифилиса не существует, заболевание может прогрессировать, несмотря на массивные дозы антибиотиков. Возможно, некоторые проявления позднего нейросифилиса являются скорее результатом аутоиммунного процесса, чем инфекции.

б.Нейросифилис рекомендуется лечить с помощью парентерального введения высоких доз бензилпенициллина.

1)Водный раствор бензилпенициллина, 12—24 млн МЕ/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч) в течение 14 сут; или

2)Прокаинбензилпенициллин, 2,4 млн МЕ 1 раз в сутки в/м, и пробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут.

3)После любой из указанных схем лечение продолжают бензатинбензилпенициллином, 2,4 млн МЕ в/м 1 раз в неделю в течение 3 нед.

в.Терапия при аллергии к пенициллинам недостаточно разработана; оптимальные дозы препаратов и продолжительность лечения неизвестны. Можно рекомендовать следующие схемы:

1)Тетрациклин, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 30 сут; или

2)Эритромицин, 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 30 сут; или

3)Хлорамфеникол, 1 г в/в каждые 6 ч в течение 6 нед (следить за состоянием кроветворения); или

4)Цефтриаксон, 2 г 1 раз в сутки в/в или в/м в течение 14 сут.

3. Кортикостероиды.Эффект кортикостероидов при позднем нейросифилисе не доказан. Хотя известно, что преднизон в дозе 40 мг/сут или другие кортикостероиды в эквивалентной дозе могут снижать цитоз, нет доказательств, что они улучшают прогноз. Несомненное показание к кортикостероидам — сифилитический увеит и сифилитическое поражение внутреннего уха с потерей слуха и дисфункцией лабиринта; обычно назначают преднизон по 80 мг через день.

Наблюдение

а.В процессе лечения еженедельно исследуют СМЖ на цитоз, и если он не снижается, лечение продолжают сверх обычного срока. По окончании лечения осмотр и нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой проводят каждые 3—6 мес в течение 1 года. Люмбальную пункцию проводят не реже 1 раза в 6 мес. Если в течение года состояние остается стабильным, в СМЖ сохраняется нормальное число клеток, а содержание белка падает или остается постоянно низким, то последующие осмотры проводятся 1 раз в год. Заключительную люмбальную пункцию делают через 2 года после окончания лечения.

б.При успешной терапии клеточный состав СМЖ, как и при бессимптомном нейросифилисе, должен нормализоваться в течение 6 мес после окончания лечения. Белок в СМЖ дольше остается повышенным и не всегда возвращается к норме, однако в этом случае он должен сохраняться на устойчиво низком уровне.

в.Нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой и СМЖ могут оставаться положительными в течение всей жизни. Поэтому динамика титра нетрепонемных реакций на сифилис с СМЖ — ненадежный показатель эффективности лечения; ориентироваться следует на клеточный состав СМЖ и клиническое течение.

Осложнения нейросифилиса

а. Сообщающаяся гидроцефалия возникает в результате блокады ликворопроводящих путей в области основания мозга. Гидроцефалию следует заподозрить, если, несмотря на антибактериальную терапию, нарастают симптомы прогрессивного паралича. Лечение: шунтирование.

б. Стреляющие боли, возникающие при спинной сухотке, плохо поддаются лечению. Применяют фенитоин и карбамазепин, однако в большинстве случаев они малоэффективны.

в.Нейрогенная артропатия.

г.Прободные язвы ЖКТ.

д.Паренхиматозные или менингеальные гуммы.

е.Спинальный пахименингит.

Г. Врожденный нейросифилис

1. Диагностикаврожденного сифилиса особенно трудна, поскольку у новорожденных нетрепонемные реакции на сифилис и РИФ-АБС с сывороткой и нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ могут быть положительными даже в отсутствие инфекции — в результате переноса материнских антител. Может помочь рентгенография трубчатых костей, при которой выявляются метафизит и другие костные поражения.

а.У новорожденных проводят РИФ-АБС с IgM и определяют общее содержание IgM в крови пуповины. Однако если мать заболела сифилисом в поздние сроки беременности, то серологические реакции у нее и у ребенка могут быть отрицательными.

б. Люмбальная пункция показана всем детям с риском врожденного нейросифилиса. Цитоз в СМЖ (при соответствующей клинической картине и в отсутствие иных причин) может рассматриваться как доказательство врожденного нейросифилиса. Следует учитывать, что у здоровых новорожденных на первом месяце жизни содержание лейкоцитов в СМЖ может быть повышено до 30—40 мкл^–1, а концентрация белка — до 150 мг%.

в. Лечение. Вторичный врожденный сифилис рекомендуют лечить по той же схеме, что и нейросифилис (см. гл. 8, п. VI.В.2). При в/в введении бензилпенициллина в дозе 250 000 МЕ/кг/сут в течение не менее 10 сут в СМЖ создается терапевтическая концентрация препарата.

Д. Реакция Яриша—Герксгеймера

1.Реакция Яриша—Герксгеймера возникает в первые сутки лечения (обычно через 2 ч после первого введения антибиотика) и обусловлена, по-видимому, поступлением в кровоток большого количества продуктов распада трепонем. Она проявляется лихорадкой, ознобом, миалгией, головной болью, тахикардией, учащенным дыханием, снижением АД и лейкоцитозом. При вторичном сифилисе сыпь может стать более яркой. Реакция, как правило, достигает максимума за 7 ч и проходит к концу первых суток.

2. Лечение:введение жидкости и жаропонижающие средства. Чтобы избежать реакции Яриша—Герксгеймера, некоторые врачи при вторичном и третичном сифилисе перед антибиотиками однократно вводят кортикостероиды. Важно не спутать эту реакцию с аллергической реакцией на пенициллины.

VII. Другие спирохетозы

А. Лаймскую болезньвызывают Borrelia burgdorferi — спирохеты, переносимые иксодовыми клещами. Заболевание эндемично для Атлантического побережья и некоторых западных штатов США, но встречается и в Западной Европе. Число инфицированных клещей в последние годы увеличилось, что наряду с улучшением диагностики сделало лаймскую болезнь самой распространенной в США клещевой инфекцией.

Клиническая картина

а. 1-я стадия. Начало заболевания протекает как острая респираторно-вирусная инфекция и в некоторых случаях сопровождается появлением увеличивающейся в размере кольцевидной эритемы с просветлением в центре (хроническая мигрирующая эритема). Сам клещ — величиной с булавочную головку, и след укуса может быть не виден.

б. 2-я стадия. Спустя несколько недель или месяцев возникает менингорадикулит с волнообразным течением. Он проявляется головной болью, ригидностью затылочных мышц, поражением черепных нервов или спинномозговых корешков. В США наиболее частое очаговое проявление — поражение лицевого нерва, часто двустороннее. В Европе более распространена полирадикулопатия с вовлечением спинномозговых корешков. В этой стадии может поражаться и сердце.

в. 3-я стадия обычно проявляется артритами — главным образом крупных суставов. Неврологические осложнения появляются спустя несколько месяцев или лет после инфицирования и включают эпилептические припадки, энцефалопатию, деменцию, атаксию и демиелинизирующий синдром, сходный с рассеянным склерозом.

Диагностика

а.Неврологическая симптоматика во 2-й и в 3-й стадиях обычно сопровождается лимфоцитозом и увеличением содержания белка в СМЖ.

б.При активном процессе в ЦНС в сыворотке, как правило, выявляется высокий титр IgG-антител к Borrelia burgdorferi. Во 2-й стадии серологические реакции тоже обычно положительны, однако в 3-й стадии они, как и при сифилисе, могут стать отрицательными.

в.Из-за наличия перекрестных антигенов при лаймской болезни бывают ложноположительные серологические реакции на сифилис. И наоборот, при сифилисе, лептоспирозе и возвратном тифе могут быть ложноположительные серологические реакции на лаймскую болезнь.

Лечение

а. Во второй стадии заболевания при изолированном поражении лицевого нерва и нормальной СМЖ:

1)Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки; или доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки; или миноциклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки — в течение 21—30 сут.

2)Беременным и кормящим, детям до 8 лет и при аллергии к тетрациклинам — амоксициллин, 500 мг внутрь 3 раза в сутки (детям — 20 мг/кг/сут), и пробенецид, 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21—30 сут.

3)При аллергии к пенициллинам применяют эритромицин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки (детям — 30 мг/кг/сут) в течение 21—30 сут.

б.При изменениях в СМЖ, полирадикулопатии или паренхиматозном поражении ЦНС вводят большие дозы пенициллинов парентерально.

1)Бензилпенициллин, 20—24 млн МЕ/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч) в течение 2—3 нед; или

2)Цефтриаксон, 2 г в/в 1 раз в сутки (детям — 75—100 мг/кг/сут), или цефотаксим, 2 г в/в 3 раза в сутки в течение 14 сут.

3)При аллергии к пенициллинам — хлорамфеникол, 250 мг в/в 4 раза в сутки в течение 14 сут.

в.В начале лечения иногда развивается реакция Яриша—Герксгеймера; лечение — см. гл. 8, VI. Д.

Б. Бруцеллезвызывается несколькими видами Brucella — небольшими грамотрицательными бактериями. Заболевание обычно возникает у заготовителей мяса, а также при употреблении в пищу непастеризованного молока или сыра.

Клиническая картина

а.Течение бруцеллеза крайне разнообразно. В типичном случае вслед за острой стадией после временной ремиссии следует хроническая стадия. В то же время возможны и иные формы, в частности — первично-хроническая.

б. Острая стадия обычно протекает как острая респираторно-вирусная инфекция и проходит самостоятельно. Возможен острый лимфоцитарный менингит.

в. В хронической стадииможет развиться радикулит, менингоэнцефалит, менингомиелит или энцефаломиелит.

Диагностика

а.В СМЖ выявляются лимфоцитоз и увеличение концентрации белка. Уровень глюкозы снижен или нормален. Давление СМЖ может быть повышено.

б.Бруцелл часто высевают из крови или СМЖ.

в.Диагностика основана главным образом на серологических данных. При активном процессе титр агглютининов в сыворотке обычно превышает 1:160. О вовлечении нервной системы свидетельствует положительная реакция агглютинации в СМЖ.

Лечение нейробруцеллеза

а.Используются рифампицин, цефалоспорины третьего поколения, ТМП/СМК и доксициклин.

б.При остром бруцеллезном менингите препараты вводят парентерально в тех же дозах, что и при иных острых менингитах.

в.При хронических формах лечение длительное — от 6 нед до 1 года, в зависимости от эффективности терапии и результатов повторных исследований СМЖ. Наиболее распространенная схема лечения — рифампицин, 600 мг внутрь 1 раз в сутки, и ТМП/СМК, 160/800 мг внутрь 4 раза в сутки.

В. Лептоспироз вызывается Leptospira interrogans. Заражение, как правило, происходит в результате контакта с мочой инфицированных животных, поэтому чаще всего заболевают сельскохозяйственные рабочие, ветеринары и владельцы домашних животных. Лептоспироз широко распространен в тропиках, в США большинство случаев регистрируется в южных штатах и на западном побережье. Чаще всего в начальной (лептоспиремической) фазе он протекает как острая респираторно-вирусная инфекция с гиперемией конъюнктив и миалгией. В отдельных случаях течение тяжелое, с поражением печени или почек (болезнь Вейля). Неврологические изменения наблюдаются редко, как правило, во время иммунной фазы, начинающейся на 2-й неделе заболевания. Возможны острый асептический менингит, миелит, энцефалит и поражения черепных нервов, однако спустя нескольких недель или месяцев обычно происходит спонтанное выздоровление. В исключительных случаях поражение ЦНС заканчивается смертью.

1. Диагностика. Лептоспиры можно высеять из СМЖ в первые 10 сут заболевания. Однако в большинстве случаев диагностика основана на характерной клинической картине и выявлении либо титра реакции агглютинации с сывороткой выше 1:200, либо 4-кратного увеличения этого титра между несколькими последовательно взятыми пробами.

2. Лечение.Антибактериальная терапия эффективна только в том случае, когда она назначается в первые 5 сут заболевания. В иммунной фазе, когда возникают неврологические нарушения, антибиотики, по-видимому, неэффективны.

а.Обычно используют бензилпенициллин, 1 млн МЕ в/в 4 раза в сутки в течение 7—10 сут.

б.Эффективность средств второго ряда, применяемых при аллергии к пенициллинам, не определена, однако обычно рекомендуют доксициклин, эритромицин или хлорамфеникол.

VIII. Грибковые инфекции ЦНС

А. Общие сведения. Основное проявление — хронический менингит. При паренхиматозном поражении симптомы могут напоминать бактериальный абсцесс мозга. Грибковые инфекции ЦНС чаще наблюдаются при нарушении иммунитета (при раке, лимфомах, иммуносупрессивной терапии или СПИДе), однако они встречаются и при сохранной иммунной системе. Противогрибковая терапия может быть эффективной даже у больных с ослабленным иммунитетом. Подавляющее большинство грибковых менингитов в США обусловлены Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis и Candida albicans. Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum и Blastomyces spp. редко поражают ЦНС. Rhizopus spp. вызывают характерный риноцеребральный синдром, иногда сопровождающийся менингитом. Nocardia spp. и Actinomyces spp., не являясь истинными грибами, вызывают поражение ЦНС, клинически сходное с грибковыми инфекциями. Все эти возбудители имеют свои особенности, однако основные принципы лечения грибковых поражений ЦНС совпадают (см. табл. 8.4).

Б. Амфотерицин B,за редкими исключениями, эффективен практически против всех известных видов грибов как in vitro, так и in vivo. Поэтому, несмотря на токсичность, амфотерицин B остается препаратом выбора практически при всех грибковых инфекциях ЦНС Для лечения грибкового менингита необходима длительная терапия с применением токсичных доз. Однако даже при клиническом выздоровлении и нормализации СМЖ возможны рецидивы.

1.Применение препарата почти всегда сопровождается побочными эффектами.

А. Дозозависимые эффекты

1) Кратковременные общие эффекты:лихорадка, озноб, тошнота, рвота, анорексия, недомогание, головная боль, артериальная гипотония.

2) Токсическое поражение почек:нарушение функции клубочков (снижение СКФ) вплоть до олигурической почечной недостаточности и канальцев (дистальноканальцевый ацидоз и гипокалиемия, иногда очень тяжелая).

Апластическая анемия.

4) Местное раздражающее действие:при в/в введении — флебит; при интратекальном введении — см. гл. 8, п. VIII.Б.3.б.

б. Идиосинкразия:шок, тромбоцитопения, острая печеночная недостаточность, эпилептические припадки, асистолия, фибрилляция желудочков.

в.Наиболее опасна нефротоксичность. После лечения амфотерицином B примерно у 50% больных при общей дозе 4 г и у 85% при общей дозе 5 г сохраняются постоянные нарушения функции почек. Именно нефротоксичность ограничивает дозу амфотерицина. Обычно она колеблется от 0,5 до 0,7 мг/кг/сут. Поскольку во время лечения часто наблюдается гипокалиемия, следует регулярно определять уровень калия в крови и возмещать его потерю.

2. В/в введение.Ввиду отсутствия точных данных относительно дозы амфотерицина B предлагают различные схемы лечения, задача которых — свести к минимуму токсичность и неудобства, связанные с ежедневным введением высоких доз амфотерицина.

а.Раствор амфотерицина B вводят через центральный венозный катетер в течение 4—6 ч 1 раз в сутки. Скорость инфузии зависит от выраженности побочных эффектов. С каждым последующим введением немедленные побочные эффекты, как правило, ослабевают.

б. Начальные дозы.Сначала назначают низкую дозу, затем ее постепенно (в течение 5—10 сут) увеличивают. Первая доза обычно составляет 1 мг. Каждую последующую дозу удваивают до достижения 16 мг. В дальнейшем каждые сутки прибавляют по 10 мг, пока не будет достигнута полная терапевтическая доза (обычная доза для взрослых — 50 мг/сут; максимальная доза — 1,5 мг/кг/сут). Если лечение прерывается более чем на 10 сут, то всю схему повторяют. При угрозе жизни дозу наращивают быстрее: если после пробной дозы (1 мг) побочных эффектов не отмечено, то назначают 0,2 мг/кг с последующим ежедневным увеличением на 0,2 мг/кг.

в. Назначение двойной суточной дозы через день. Преимущество этой схемы — уменьшение числа инъекций и риска флебита. Кроме того, в те дни, когда препарат не вводится, у больных не бывает лихорадки, анорексии и других побочных эффектов, ухудшающих общее состояние. Однако нефротоксичность в этом случае не уменьшается.

г. Суточную дозу корректируют с учетомМПК в отношении выделенных грибов: уровень препарата в сыворотке должен превышать МПК в 2 раза. При криптококковой инфекции это достигается при дозе 0,5—1 мг/кг/сут. В то же время нет доказательств, что уровень амфотерицина B в сыворотке коррелирует с его эффективностью.

д. Мониторинг.В процессе терапии амфотерицином B необходимо постоянно следить за функцией почек и кроветворением. До лечения и не менее 2 раз в неделю во время него проводят следующие исследования:

1)Общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и ретикулоцитов.

2)АМК или креатинин сыворотки.

3)Электролиты сыворотки.

4)Билирубин.

5)АсАТ.

6)Щелочная фосфатаза.

7)Анализ мочи.

е.Дозы, превышающие 1 мг/кг/сут, как правило, переносятся плохо. При уровне креатинина в сыворотке выше 3,5 мг% дозу снижают. Для уменьшения азотемии назначают обильное питье.

ж.Во время инфузии амфотерицина B или вскоре после нее может возникнуть острая гипокалиемия. Поэтому при введении больших доз, особенно на фоне почечной недостаточности, уровень калия в крови необходимо определять каждый час. Длительная терапия может за счет поражения дистальных почечных канальцев приводить к потере не только калия, но и натрия. Для возмещения потери натрия иногда рекомендуют профилактически увеличивать его потребление до 300 мэкв/сут. Кроме того, во время лечения следует регулярно определять уровень калия в плазме и компенсировать его потерю.

3. Интратекальное введение.При в/в введении уровень препарата в СМЖ чрезвычайно низок, и именно этим, вероятно, объясняется высокая частота рецидивов. Поэтому амфотерицин B вводят интратекально; осложнения при этом такие же, как при интратекальном введении аминогликозидов при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями (см. гл. 8, п. I.В.2.в.3.е).

А. Показания

1)Неэффективность в/в введения или рецидив после в/в терапии.

2)Крайне тяжелое состояние.

3)Выраженное нарушение иммунитета.

4)Кокцидиоидозный менингит.

б. Побочные эффекты.Возможны химический менингит, прогрессирующий арахноидит с блокадой ликворопроводящих путей. При эндолюмбальном введении — преходящие парестезии, повреждения нервов, боли в спине, реже — поперечный миелит с параплегией. При интрацистернальном введении возможна гидроцефалия, при внутрижелудочковом — вентрикулит, эпилептические припадки, при повторных внутрижелудочковых введениях — все осложнения, характерные для применения резервуара Оммайя. Описаны энцефалопатия и летальный исход в течение нескольких часов после однократной внутрижелудочковой инъекции 1 мг амфотерицина B.

В. Методы

1)Наиболее надежный метод интратекальной терапии — внутрижелудочковое введениечерез резервуар Оммайя и постоянный внутрижелудочковый катетер. Именно этот способ предпочитают в большинстве медицинских учреждений.

2)В некоторых медицинских центрах практикуют также интрацистернальное введениеамфотерицина B. Однако его могут выполнять только врачи, имеющие большой опыт цистернальных пункций.

3) Эндолюмбальное введение.Препарат разводят в растворе, плотность которого превышает плотность СМЖ (например, в 10% глюкозе). После введения больного на некоторое время помещают в положение Тренделенбурга с тем, чтобы препарат перетек в субарахноидальные цистерны основания мозга под действием силы тяжести. Эндолюмбальное введение не обеспечивает высокой концентрации амфотерицина B в субарахноидальных цистернах основания мозга, где чаще всего локализуется грибковая инфекция, а в желудочки мозга препарат фактически не поступает. Кроме того, блокада субарахноидальных ликворопроводящих путей, часто сопровождающая грибковый менингит, препятствует распространению препарата по субарахноидальному пространству. Опыт применения этой методики невелик.

г.Перед началом лечения необходимо убедиться в проходимости субарахноидального пространства на всем протяжении от места предполагаемого введения до основания мозга. Если в ходе лечения появляются признаки блокады ликворопроводящих путей, то необходимо повторное исследование.

д.Чтобы контролировать эффект терапии, перед каждым введением берут СМЖ для посева, определения клеточного состава, содержания белка и глюкозы. Титр грибковых антигенов определяют по возможности еженедельно.

е.Первую дозу (0,025 мг) растворяют в 5 мл СМЖ. Для уменьшения местного раздражающего действия к полученной смеси можно добавить 5—15 мг гидрокортизона. Процедуру проводят через день, с каждым введением дозу увеличивают на 0,025 мг, пока она не достигнет максимальной — 0,5 мг. После этого частоту введения снижают до 2 раз в неделю.

В. Фторцитозин активен в отношении Cryptococcus spp., Candida spp., Aspergillus spp. и Torulopsis spp. Однако существуют и устойчивые штаммы этих грибов, и, кроме того, устойчивость может развиться в процессе терапии. Поэтому чувствительность к фторцитозину нужно оценивать в начале лечения и не реже 1 раза в месяц — в ходе лечения. В тяжелых случаях, при угрозе жизни монотерапии фторцитозином обычно недостаточно.

Показания

а.При криптококковой инфекции фторцитозин и амфотерицин B действуют синергично, и их одновременное назначение предупреждает развитие устойчивости к фторцитозину. Поэтому рекомендуется начинать лечение с комбинации амфотерицина B и фторцитозина, при этом амфотерицин B назначают в субмаксимальной дозе (0,5 мг/кг/сут). Однако при крайне тяжелом состоянии, неэффективности терапии и при рецидивирующей инфекции дозу амфотерицина B увеличивают до максимальной переносимой и дополнительно вводят его интратекально, продолжая лечение фторцитозином. Фторцитозин угнетает кроветворение, что затрудняет его применение при ВИЧ-инфекции.

б.При других грибковых инфекциях нет достаточного опыта применения комбинации амфотерицина B в дозе 0,5 мг/кг/сут и фторцитозина. Поэтому пока неясно, столь же эффективна эта схема в отношении чувствительных к фторцитозину возбудителей, как и один амфотерицин B в максимальной дозе, или нет. В особо тяжелых случаях, когда возбудитель чувствителен к фторцитозину, препарат можно добавлять к амфотерицину B, вводимому в максимальной дозе в/в и интратекально.

в.Фторцитозин можно использовать для поддерживающей терапии после окончания полного курса лечения амфотерицином B или амфотерицином B в сочетании с фторцитозином.

2. Фармакокинетика.Фторцитозин хорошо всасывается в ЖКТ. Терапевтическая концентрация в сыворотке — 50—100 мкг/мл. Концентрация в СМЖ достигает 80—100% сывороточной. Элиминация: выделение почками.

3. Дозы:75—150 мг/кг/сут в 4 приема. При почечной недостаточности увеличивают интервалы между приемами (разовая доза 25—40 мг/кг):

СКФ, мл/мин	Интервал между приемами, ч
40—25
25—12

4. Мониторинг.Необходимо регулярно контролировать уровень фторцитозина в сыворотке, особенно при нарушениях почечной экскреции (заболевания почек, одновременное применение амфотерицина B).

Побочные эффекты

а.Самые частые побочные эффекты — желудочно-кишечные нарушения(анорексия, тошнота, рвота и понос).

б. Печень. Возможно повышение активности АсАТ и щелочной фосфатазы, вероятно, вследствие некроза печени. Поэтому во время лечения следует определять биохимические показатели функции печени не реже 1 раза в неделю.

в. Угнетение кроветворения. Возможны анемия, лейкопения или тромбоцитопения. Эти осложнения зависят от дозы и возникают прежде всего у больных с азотемией. Из-за нефротоксичности амфотерицина B при комбинированном лечении этим препаратом и фторцитозином повышается риск угнетения кроветворения. Фторцитозин особенно часто угнетает кроветворение у больных СПИДом. При лечении фторцитозином общий анализ крови следует проводить не реже 2 раз в неделю.

Г. Кетоконазол эффективен при кокцидиоидозе, гистоплазмозе и кандидозе. Препарат применяют внутрь, однако он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, и поэтому при обычной дозе (400—800 мг/сут) терапевтический уровень в СМЖ не достигается. Более высокие дозы эффективны у отдельных больных с кокцидиоидозным менингитом. Основные побочные эффекты — тошнота и гепатотоксичность, вплоть до некроза печени со смертельным исходом.

Д. Флуконазол

1. Основное показание: криптококковый менингит.

а.У больных СПИДом препарат используют для лечения и профилактики рецидивов криптококкового менингита в дозе 200—400 мг/сут внутрь.

б.При легкой форме криптококкового менингита флуконазол назначают в качестве первичной терапии в дозе 400 мг/сут на протяжении 10—12 нед.

2.В неконтролируемом испытании при кокцидиоидозном менингите флуконазол (400 мг/сут) оказался эффективен у 70% нелеченных больных.

3. Побочные эффекты. Флуконазол, как правило, хорошо переносится, но иногда вызывает желудочно-кишечные нарушения, реже — гепатит и аллергические реакции.

Е. Продолжительность противогрибковой терапиинеизвестна. У многих больных не удается добиться полного излечения, то есть уничтожения всех возбудителей. В некоторых случаях криптококкового менингита микроорганизмы при контрастировании тушью выявляют спустя месяцы после прекращения лечения, хотя клиническое состояние остается удовлетворительным.

1.Если терапия эффективна, то ее продолжают:

а.Не менее 6 нед. Возможен и 4-недельный курс, но только в отдельных случаях и при следующих условиях: менингит не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой; нет системных заболеваний и не проводится иммуносупрессивная терапия; содержание клеток в СМЖ до лечения выше 20 мкл^–1, а титр криптококкового антигена в сыворотке — менее 1:32; к концу 4-й недели грибы в СМЖ при контрастировании тушью не выявляются, а титр криптококкового антигена в СМЖ ниже 1:8.

б.В течение 1 мес после последнего выделения грибов из СМЖ.

в.До исчезновения признаков активности инфекции в ЦНС по следующим критериям:

1)Стабильный или улучшающийся неврологический статус, или

2)Постоянно нормальное или незначительно повышенное количество клеток в СМЖ.

г.До исчезновения признаков активности системной инфекции.

д.До появления токсического действия, вынуждающего прекратить дальнейшее лечение.

Показания к продлению терапии

а.При криптококкозе — постоянно положительные результаты контрастирования тушью или посевов СМЖ. Устойчивое повышение концентрации белка в СМЖ само по себе не служит основанием для продления лечения. Больным СПИДом, осложненным криптококковым менингитом, противогрибковая терапия, как правило, назначается пожизненно (см. гл. 8, п. XVII).

б.Титр криптококковых антигенов в сыворотке или СМЖ при лечении не снижается более чем на 2 разведения (плохой прогностический признак). В СМЖ можно также определить титр кокцидиоидозных антигенов, однако его прогностическое значение менее определенно, чем титра криптококковых антигенов.

в.После завершения курса лечения амфотерицином B и фторцитозином или только амфотерицином B можно назначить фторцитозин внутрь в качестве поддерживающей терапии. Поскольку после основного курса жизнеспособной остается лишь малая часть возбудителей, развитие устойчивости к фторцитозину менее вероятно.

г.При кокцидиоидозе некоторые рекомендуют пожизненное интратекальное введение амфотерицина B 1 раз в неделю.

д.Интратекальное введение амфотерицина B (отдельно или в сочетании с фторцитозином внутрь) можно продолжать даже в тех случаях, когда от в/в терапии приходится отказываться из-за токсического влияния на почки.

Ж. Кортикостероиды

1.При грибковом менингите (как и при других инфекциях ЦНС) для снижения внутричерепной гипертензии, обусловленной отеком или очаговым инфекционным поражением мозга, используют высокие дозы кортикостероидов. Предварительно с помощью КТ или МРТ исключают гидроцефалию.

2.Гидрокортизон можно вводить интратекально вместе с амфотерицином B для уменьшения местного раздражающего действия последнего.

З.Грибковый менингит сопровождается выраженной гранулематозной реакцией в стенке желудочков в области основания мозга. Это может приводить к нарушению оттока СМЖ и гидроцефалии. Если гидроцефалия развивается на поздней стадии (когда СМЖ уже стерильна), то показано вентрикулоатриальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование. В тех же случаях, когда СМЖ остается инфицированной, применяют постоянный вентрикулярный дренаж. Если препятствие оттоку СМЖ располагается вне желудочковой системы и гидроцефалия не угрожает жизни больного, то шунтирование можно отложить до полной стерилизации СМЖ. Вызванный грибковой инфекцией воспалительный процесс может приводить также к поражению черепных нервов. Кроме того, оболочки конвекситальной поверхности больших полушарий могут сильно утолщаться, вызывая двустороннее сдавление мозгового вещества и создавая угрозу вклинения.

И. Паренхиматозные грибковые инфекции ЦНС. Грибы могут вызвать абсцессы или гранулемы мозга — как изолированные, так и в сочетании с менингитом. Паренхиматозное поражение мозга особенно характерно для инфекции Aspergillus spp., но может быть обусловлено и любыми другими грибами, вызывающими инфекции ЦНС, в том числе Cryptococcus spp., Candida spp. и Mucor spp. Прогноз хуже, чем при изолированном менингите. Диагностику и хирургическое лечение проводят так же, как и при бактериальных абсцессах мозга. Если возбудитель известен или весьма вероятен, то за 48 ч до операции назначают противогрибковые препараты в максимальных переносимых дозах. Если очаги множественные или если они локализуются в недоступных отделах мозга, то проводят медикаментозное лечение с помощью амфотерицина B, постепенно наращивая его дозу до максимальной. Фторцитозин добавляют в тех случаях, когда возбудитель чувствителен к нему. Паренхиматозные поражения, вызываемые Cryptococcus neoformans, часто поддаются консервативному лечению, которое проводят под контролем КТ — как и при очаговых бактериальных церебритах (см. гл. 8, п. III.Г.3).

К. Актиномикоз и нокардиоз.Actinomyces spp. и Nocardia spp. — это кислотоустойчивые микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями и грибами. Проникая в ЦНС, они обычно вызывают абсцессы головного мозга, проявляющиеся симптомами объемного образования. Возможны также абсцессы спинного мозга и менингит. В редких случаях остеомиелит костей черепа осложнятся внутричерепным эпидуральным абсцессом. В отличие от грибов, эти микроорганизмы реагируют на антибактериальную терапию. Одиночные абсцессы удаляют. Препараты выбора для медикаментозного лечения следующие:

Actinomyces spp.

а.Бензилпенициллин, 24 млн МЕ/сут взрослым и 200 000 МЕ/кг/сут детям (дозу разделяют, вводят каждые 2 ч) в течение не менее 8 нед. Оптимальная продолжительность лечения не определена, в некоторых случаях его продлевают до 5 мес.

б.При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 4 г/сут взрослым и 50 мг/кг/сут детям в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

Nocardia spp.

а. ТМП/СМК,15—20 мг/кг в/в 4 раза в сутки (дозу определяют по триметоприму; соотношение триметоприма и сульфаметоксазола — 1:5). Непосредственно перед введением препарат разводят не менее чем в 75 мл 5% глюкозы. Инфузию проводят в течение 1—1,5 ч. При поражении почек (СКФ 15—30 мл/мин) дозу уменьшают наполовину. Если СКФ меньше 15 мл/мин, то препарат использовать нельзя.

б. Циклосерин, 15 мл/кг/сут внутрь в 4 приема в сочетании с сульфаметоксазолом (в тяжелых случаях, у умирающих больных, при множественных внутричерепных абсцессах, а также при неэффективности одного сульфаметоксазола).

IX. Вирусный менингит

А. Общие сведения. Вирусы часто проникают в субарахноидальное пространство, инфицируя мягкую и паутинную оболочки, но редко вызывают паренхиматозное поражение мозга. Вирусный менингит — это острое заболевание с головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами; часто бывает рвота. Очаговые неврологические симптомы выявляются редко. Могут наблюдаться заторможенность, раздражительность, некоторая сонливость, преходящие поражения отдельных черепных нервов или легкое изменение рефлексов. Эпилептические припадки (кроме фебрильных), а также любые выраженные или стойкие неврологические нарушения указывают на энцефалит. Иногда имеются общие признаки вирусной инфекции, которые могут помочь в выявлении возбудителя. Продолжительность заболевания — 10—14 сут. В 90% случаев течение вирусного менингита благоприятное. Примерно у 10% больных восстановление бывает более длительным. В редких случаях формируется остаточный дефект, обычно в виде спастического пареза или нарушений интеллекта. Летальные исходы крайне редки. Тщательный сбор анамнеза помогает выявить симптомы вирусной инфекции у родственников и других лиц, контактировавших с больным.

Б. Этиология. Из всех групп вирусов менингит чаще всего вызывают энтеровирусы (главным образом вирусы Коксаки и ECHO), а из отдельных вирусов — вирус эпидемического паротита (особенно там, где не проводится вакцинация). Вирусы лимфоцитарного хориоменингита, герпесвирусы и вирусы, передаваемые членистоногими, реже являются причиной заболевания. ВИЧ может вызывать как острый, так и хронический асептический менингит, но гораздо чаще — бессимптомные изменения в СМЖ. Сходные проявления могут вызывать некоторые микроорганизмы невирусной природы. В США асептический менингит изредка наблюдается при лептоспирозе, еще реже — при микоплазменной инфекции. Все другие возбудители являются причиной менее 1% случаев асептического менингита в США.

В. Диагностика. Главное при асептическом менингите — доказать, что СМЖ стерильна (то есть в ней отсутствуют бактерии или грибы). Хотя лептоспиры и микоплазмы относят к бактериям, менингит, вызываемый ими, считают асептическим, поскольку эти микроорганизмы не растут на обычных средах, а само заболевание протекает благоприятно и практически неотличимо от вирусного. В СМЖ обычно обнаруживают лимфоцитоз с нормальным уровнем глюкозы, однако на очень ранних стадиях заболевания могут преобладать нейтрофилы, а лимфоцитоз выявляется лишь при повторной люмбальной пункции через 8—24 ч. Определение возбудителя важно для подтверждения диагноза и с эпидемиологической точки зрения, однако на лечение она не влияет.

Г. Лечениесимптоматическое.

Д. Осложнения

1.Известны случаи развития гидроцефалии после менингита, вызванного вирусом эпидемического паротита. Этот вирус, а возможно, и некоторые другие вирусы могут вызывать эпендимит в желудочковой системе, что ведет к рубцовым изменениям и к стенозу сильвиева водопровода. Это позднее осложнение менингита может потребовать вентрикулоатриального или вентрикулоперитонеального шунтирования.

2. Остаточные неврологические дефекты встречаются редко.

X. Вирусный энцефалит

А. Общие сведения. Вирусный энцефалит обычно протекает остро, с головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами, психическими нарушениями и угнетением сознания. В СМЖ обычно выявляют лимфоцитоз и увеличение концентрации белка, хотя в ранней стадии эти показатели могут быть нормальными. Поражение корковых нейронов может вызвать эпилептические припадки или очаговые нарушения. Возможно развитие комы. Вирусный энцефалит протекает дольше асептического менингита — от 2 нед до нескольких месяцев. Летальность в острой стадии — около 10%. Часто сохраняется остаточный дефект, подчас весьма тяжелый.

Б. Этиология. Возбудителями энцефалита чаще всего бывают вирус эпидемического паротита, вирус простого герпеса 1 (HSV-1) и арбовирусы. Энтеровирусы, вирус varicella-zoster, Эпштейна—Барр, а также микоплазмы редко вызывают энцефалит. Крайне редко встречается в США и энцефалит, вызванный вирусом бешенства. Прогноз зависит от возбудителя.

1. Вирус простого герпеса — самый частый возбудитель спорадического очагового энцефалита в США. Летальность при герпетическом энцефалите составляет 10—40%, высока и частота тяжелых остаточных дефектов. Большинство случаев вызвано HSV-1 и характеризуется деструкцией нижних отделов лобных долей и передних отделов височных долей. Последствием такой инфекции часто бывают деменция, нарушения личности, снижение памяти, афазия. Выделить вирус из СМЖ обычно не удается. Выявление при КТ или МРТ очагов воспаления и отека в лобных и височных долях, а на ЭЭГ — периодической островолновой активности в височной доле на фоне локального или диффузного замедления ритма — показание для пробной в/в терапии ацикловиром. Достоверный диагноз возможен лишь при биопсии мозга. Успех лечения зависит от ранней диагностики, поэтому важна настороженность в отношении герпетического энцефалита.

2.При арбовирусных энцефалитах прогноз может быть различным.

а.Восточный лошадиный энцефалит протекает наиболее тяжело. В 70—90% случаев он приводит к летальному исходу или тяжелым остаточным дефектам.

б.Летальность при западном лошадином энцефалите и энцефалите Сент-Луис составляет 2—20%. В большинстве случаев течение благоприятное, за исключением детей младшего возраста и пожилых.

в.Течение калифорнийского энцефалита (в том числе, вызванного вирусом Ла Кросс) и венесуэльского лошадиного энцефалита, как правило, благоприятное. Летальный исход и осложнения редки.

3.Энцефалиты, вызываемые вирусами эпидемического паротита и лимфоцитарного хориоменингита, протекают, за исключением единичных случаев, легко.

4.Прогноз при вирусном энцефалите у новорожденных обычно неблагоприятный. Вирус простого герпеса 2 (HSV-2) вызывает генерализованный энцефалит с молниеносным течением и быстрым летальным исходом. В отличие от HSV-1 вирус HSV-2 часто выделяется из СМЖ.

В. Лечение

1. Отек мозга. В результате резкого повышения ВЧД, возникновения очагов воспаления с перифокальным отеком, гиперемии мозга и кровоизлияний возможно смещение структур мозга с последующим их вклинением в большое затылочное отверстие. Для быстрого снижения ВЧД используют осмотические средства, более продолжительный эффект достигается с помощью высоких доз кортикостероидов (см. гл. 8, п. I.З.1.б.3). Экспериментально доказано, что кортикостероиды способствуют распространению герпетической инфекции по нервной ткани, поэтому при вирусном энцефалите их применяют только по строгим показаниям. Кроме того, поскольку отек в этом случае в основном цитотоксический, эффективность кортикостероидов не столь велика.

2. Эпилептические припадки при вирусном энцефалите часто плохо поддаются лечению. Противосудорожную терапию проводят так же, как и при припадках другой этиологии (см. гл. 6).

Противовирусная терапия

а. Герпетический энцефалит. Ацикловир(10—12,5 мг/кг в/в каждые 8 ч) назначают сразу после установления диагноза. Важно вводить достаточно жидкости. Во избежание осаждения ацикловира в почечных канальцах инфузию проводят медленно (в течение 60 мин). Оптимальная продолжительность терапии неизвестна (обычно 10—14 сут).

1) Фармакокинетика.Ацикловир выводится почками. T_1/2 при нормальной функции почек — около 3 ч. При почечной недостаточности дозу снижают. Концентрация в СМЖ составляет 50% сывороточного уровня.

2) Побочные эффекты. Ацикловир обычно хорошо переносится, однако при в/в введении возможны местное раздражающее действие, тошнота, головная боль. Примерно у 1% больных, получавших ацикловир в/в, возникает энцефалопатия, трудно выявляемая на фоне энцефалита. У больных со сниженным иммунитетом возможны угнетение кроветворения и нарушения функции печени.

3)Низкая токсичность ацикловира позволяет назначать его в каждом случае, когда можно заподозрить герпетический энцефалит, не дожидаясь результатов вирусологического исследования или биопсии мозга.

4)Ацикловир менее токсичен и более эффективен в лечении герпетического энцефалита, чем видарабин.

б. Цитомегаловирусные инфекции.У лиц с нарушениями иммунитета цитомегаловирус может вызвать вентрикулит, энцефалит, миелит, полирадикулопатию и ретинит. Эта инфекция часто встречается после трансплантации органов и при СПИДе.

1) Ганцикловир обладает широким спектром активности в отношении герпесвирусов, но наиболее широко используется при цитомегаловирусной инфекции. Он эффективен при цитомегаловирусном ретините. Препарат применяют также для лечения цитомегаловирусного энцефалита и миелита, хотя эффективность не доказана. В нескольких случаях достигнуто улучшение и при цитомегаловирусном полирадикулите.

а) Дозы: 5 мг/кг в/в в течение 1 ч каждые 12 ч. При почечной недостаточности дозу снижают. Общая продолжительность лечения составляет, как правило, 14—30 сут в зависимости от эффекта. У больных СПИДом для предупреждения рецидивов назначают пожизненную поддерживающую терапию (5 мг/кг 1 раз в сутки или 6 мг/кг/сут 5 сут в неделю).

б) Фармакокинетика. Препарат выводится почками. T_1/2: 3—4 ч. Уровень в СМЖ — 38% концентрации в плазме.

в) Побочные эффектыимеют дозозависимый характер. Поражаются в первую очередь быстро делящиеся клетки. Часто встречаются угнетение сперматогенеза и кроветворения, а также желудочно-кишечные нарушения. Энцефалопатия отмечается редко.

2) Фоскарнет сходен по спектру противовирусной активности с ганцикловиром. Он эффективен при цитомегаловирусном ретините и используется при цитомегаловирусных поражениях нервной системы в качестве препарата второго ряда — при устойчивости к ганцикловиру.

а) Дозы: 60 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 14 сут. Вводят в течение 1 ч, только с помощью инфузионного насоса. У больных СПИДом рекомендуется поддерживающая терапия в дозе 90—120 мг/кг/сут (вводят в/в на протяжении 2 ч с помощью насоса).

б) Фармакокинетика. Выводится почками. T_1/2: 3,3 ч. Концентрация в СМЖ — 40% сывороточной.

в) Токсическое действиена почки вынуждает ограничить дозу у 25% больных. Возможно нарушение обмена кальция, калия, магния, фосфатов. При почечной недостаточности дозу снижают. Острая передозировка может вызвать эпилептические припадки и нарушения ритма сердца со смертельным исходом.

XI. Опоясывающий лишай возникает при реактивации латентного вируса varicella-zoster, персистирующего в спинномозговых и черепных ганглиях. В 50% случаев поражаются грудные дерматомы. Заболевание начинается с боли и парестезий, затем возникают везикулярные высыпания. При поражении VII черепного нерва появляется односторонний парез мимических мышц, а везикулы локализуются в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке (синдром Ханта).

А.Опоясывающий лишай, особенно у молодых, может указывать на иммунодефицит, в особенности вызванный ВИЧ-инфекцией, лимфогранулематозом или неходжкинской лимфомой. Необходимо тщательное физикальное и лабораторное исследование.

Б. Кортикостероиды в остром периоде противопоказаны. Если больной принимал кортикостероиды до инфекции, то необходимо снизить их дозу или полностью отменить.

В. Боль— как острая, так и хроническая (постгерпетическая невралгия) — плохо поддается лечению. Редко помогают карбамазепин, имипрамин, местное применение капсаицинового крема. Лечение хронической боли — см. гл. 9, п. III.А.5.

Г. Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 7 сут, ускоряет заживление кожных поражений и уменьшает продолжительность боли в остром периоде, но не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. При нарушении иммунитета его назначают, чтобы предупредить диссеминацию инфекции.

Д.Лица, не имеющие иммунитета к вирусу, при контакте с больными опоясывающим лишаем могут инфицироваться и заболеть ветряной оспой.

XII. Бешенство. Вирус бешенства передается при укусе животного и вызывает тяжелый стволовой энцефалит с высокой летальностью. При укусе конечности инкубационный период обычно составляет от 30 до 60 сут, однако иногда он может увеличиваться до 6 мес. При укусе лица или шеи инкубационный период сокращается до 2 нед. Начальными проявлениями заболевания обычно служат изменения личности и возбуждение. Затем появляются очаговые неврологические симптомы, главным образом стволовые. Характерная для этой инфекции водобоязнь вызвана дисфагией и гиперреактивностью дыхательных путей и мышц глотки. Смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности или нарушений ритма сердца (последние бывают вызваны миокардитом). Изредка заболевание начинается с восходящего паралича по типу синдрома Гийена—Барре. Летальность в острой стадии достигает почти 100%, однако имеются сообщения о случаях выздоровления при интенсивной поддержке дыхания и тщательном уходе. Антирабическую вакцину и иммуноглобулин следует вводить каждому, укушенному в результате неспровоцированного нападения животного. Основной резервуар инфекции в США — лисы, летучие мыши, скунсы.

XIII. Полиомиелит. Заболевание ЦНС, вызываемое энтеровирусами и протекающее как острое лихорадочное заболевание с поражением спинальных мотонейронов. Благодаря иммунизации полиомиелит наблюдается редко. Сообщается лишь о спорадических случаях, обусловленных либо повторным инфицированием неиммунизированных лиц, либо, реже, инфекцией другими энтеровирусами. Лечение симптоматическое.

XIV. Медленные вирусные инфекции и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

А. Болезнь Крейтцфельдта—Якоба и куру— трансмиссивные заболевания. Их возбудитель — мельчайшая белковоподобная частица (прион) — изучен недостаточно. Куру эндемична для небольшой области Папуа — Новой Гвинеи, передается только при употреблении в пищу инфицированного мозга человека (при ритуальном каннибализме) и в настоящее время встречается редко. Болезнь Крейтцфельдта—Якоба распространена по всему миру и проявляется подострой деменцией, обычно начинающейся в среднем возрасте и неуклонно прогрессирующей вплоть до комы и смерти. Характерны атаксия и миоклония. СМЖ нормальна. На ЭЭГ выявляются типичные периодические остроконечные комплексы. Лечения нет (см. гл. 3, III.Г).

Б. Подострый склерозирующий панэнцефалит наблюдается у детей и почти всегда является результатом коревой инфекции, гораздо реже — краснухи. Первые симптомы — изменения личности и снижение интеллекта, затем развиваются миоклонические припадки, атаксия и снижение зрения. Сообщалось о случаях спонтанной ремиссии, но с тяжелыми необратимыми повреждениями мозга. Обычно заболевание прогрессирует, и в течение нескольких месяцев или лет наступает смерть. В СМЖ может быть небольшой лимфоцитоз, но более важными признаками служат резкое повышение содержания гамма-глобулина и увеличение титра противокоревых антител. На немногочисленных группах больных испытывались инозин Пранобекс (внутрь) и интерферон альфа (интравентрикулярно), оба препарата изредка приводили к улучшению неврологического статуса.

В. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.Заболевание вызывается паповавирусами JC или реже SV-40, начинается с очаговых расстройств и в течение нескольких месяцев приводит к тотальному повреждению мозга и смерти. Вирус вызывает демиелинизацию белого вещества мозга (лейкоэнцефалопатию). Воспалительная реакция и отек отсутствуют. Хотя вирус JC широко распространен, а антитела к нему обнаруживаются у большинства людей, заболевание развивается только у больных с недостаточностью клеточного иммунитета. Большинство случаев выявлено среди больных СПИДом, однако прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия возникает также после трансплантации и у больных с лимфомами. Спонтанная стабилизация происходит редко. Эффективной терапии нет. При интратекальном введении цитарабина у небольшой части больных отмечено улучшение.

XV. Токсоплазмоз

А. Общие сведения. Toxoplasma gondii — внутриклеточный паразит, поражающий человека и животных. Инфекция чаще протекает бессимптомно, но может вызывать несколько клинических вариантов заболевания. Токсоплазмоз — самый частый вид оппортунистической инфекции при СПИДе (см. гл. 8, п. XVII.Б.2).

1. Врожденный токсоплазмоз проявляется хореоретинитом, задержкой развития и внутричерепными кальцификатами; часто наблюдаются также микроцефалия, гепатоспленомегалия, желтуха и сыпь. В то же время любое из перечисленных проявлений может отсутствовать.

2. Приобретенный токсоплазмоз обычно развивается при недостаточности клеточного иммунитета и проявляется энцефалитом, менингитом или чаще абсцессами головного мозга. Возможны также абсцесс спинного мозга и миозит.

Б. Диагностика. Серологические реакции не помогают в диагностике острого токсоплазмоза, так как не менее 40% населения имеет в крови IgG-антитела к токсоплазмам. У больных с нормальным иммунитетом признаком активной инфекции является четырехкратное увеличение титров. У больных СПИДом, часто страдающих токсоплазмозом ЦНС, столь выраженный подъем наблюдается редко. Однако определение исходного титра антител в момент выявления СПИДа может помочь диагностировать активный токсоплазмоз в последующем (при появлении клинической симптоматики). Антитела к токсоплазме отсутствуют у 20% больных СПИДом с токсоплазмозом мозга. Поэтому отрицательные титры не исключают токсоплазмоза у больных СПИДом. Если для постановки диагноза необходима биопсия мозга, предварительно проводят МРТ, которая лучше, чем КТ, выявляет доступные для удаления очаги. Для токсоплазмоза характерны множественные абсцессы с типичным кольцевидным усилением контраста; однако могут отмечаться и единичные очаги, не накапливающие контраст либо диффузно контрастируемые. Если при СПИДе выявляют очаги, подозрительные на токсоплазмоз, показано 10—14-дневное пробное лечение. Если при последующей КТ или МРТ размер очагов не уменьшится, показана биопсия мозга.

В. Лечение. Раннее лечение приобретенной инфекции часто приводит к выздоровлению. При врожденном токсоплазмозе цель лечения — лишь приостановить прогрессирование заболевания, поскольку повреждение ЦНС, происшедшее к моменту рождения, необратимо. У больных с нормальным иммунитетом при приобретенном токсоплазмозе часто наблюдаются спонтанные ремиссии, однако активный процесс в ЦНС является показанием для лечения. При СПИДе проводят пожизненную терапию для предупреждения рецидивов. Применяют следующие препараты:

1. Сульфадиазин, 100 мг/кг/сут (до 8 г/сут), в сочетании с пириметамином, 1 мг/кг/сут (до 100 мг/сут). Пириметамин сначала назначают в насыщающей дозе 100—200 мг. Триметоприм, являющийся подобно пириметамину антагонистом фолиевой кислоты, не используют, так как он не действует на токсоплазм.

2. Фолинат кальция в дозе 10 мг/сут применяют для нейтрализации токсического действия пириметамина на кроветворение.

3. Побочные эффектысульфадиазина и пириметамина наблюдаются часто. Лечение иногда приходится прекращать из-за аллергии и угнетения кроветворения. При СПИДе может возникнуть необходимость в снижении дозы зидовудина, так как он усиливает угнетение кроветворения.

4. Оптимальная продолжительность терапиинеизвестна. Через 10—14 сут лечения повторяют КТ или МРТ, чтобы убедиться в обратном развитии очагов. У больных СПИДом лечение проводят пожизненно. В качестве поддерживающей терапии обычно назначают комбинацию пириметамина (25—50 мг/кг/сут), фолината кальция (5 мг/сут) и сульфадиазина (1—2 г/сут). Возможно также сочетание пириметамина с фолинатом кальция и клиндамицином (600 мг/сут). Не установлена целесообразность профилактического лечения у больных со СПИДом и положительной серологической реакцией на токсоплазмоз.

5.При аллергии к препаратам, содержащим серу, применяют монотерапию пириметамином или его сочетание с клиндамицином (1200—2400 мг/сут в 4 приема).

XVI. Амебный менингоэнцефалит.Возбудитель — свободно живущая амеба — относится к роду Naegleria. Она широко распространена в теплых пресных водоемах. При инфицировании возникает острый гнойный менингоэнцефалит с очагами кровоизлияний в мозге. В нативных препаратах свежей СМЖ выявляют больших подвижных амеб. Не существует универсального эффективного средства. Необходимо испробовать различные препараты, включая метронидазол, ТМП/СМК, амфотерицин B и др.

XVII. СПИД — инфекция, вызываемая ВИЧ 1-го типа (ВИЧ-1), реже — 2-го типа (ВИЧ-2). Неврологические нарушения встречаются у 1/2—2/3 больных. Они могут возникнуть в любой стадии заболевания, но чаще — в последней. Причины первичных неврологических осложнений СПИДа различны: прямое повреждающее действие вируса на ЦНС, аутоиммунные процессы, нейротоксический эффект, который оказывают как компоненты вируса, так и продукты иммунных реакций. Вторичные осложнения связаны с оппортунистическими инфекциями и опухолями, а также нейротоксическим действием противовирусных средств.

А. Первичная ВИЧ-инфекция нервной системы. ВИЧ (семейство ретровирусов, подсемейство лентивирусов) — нейротропный и лимфотропный вирус. ВИЧ выделяется из СМЖ и мозга больных СПИДом с различными неврологическими синдромами. Доказана возможность синтеза анти-ВИЧ-иммуноглобулинов в мозге. ВИЧ можно также обнаружить в СМЖ серопозитивных носителей, в том числе при нормальной СМЖ. ВИЧ проникает в нервную систему в ранней фазе заболевания и сохраняется в макрофагах мозга в латентном состоянии. В нейронах или других клетках паренхимы мозга вирус обнаруживается очень редко.

1. Острая инфекция. Поначалу ВИЧ-инфекция ЦНС обычно протекает бессимптомно, однако в ряде случаев именно неврологические нарушения бывают первым проявлением СПИДа, возникая в период сероконверсии, когда иммунологические показатели еще нормальны. К таким нарушениям относятся:

а. Обратимая ВИЧ-энцефалопатия,проявляющаяся оглушенностью, снижением памяти и аффективными расстройствами.

б. Острый асептический менингит с головной болью, ригидностью затылочных мышц, светобоязнью и артралгиями, иногда — с папуло-макулезной сыпью.

в. Нейропатии отдельных черепных нервов, в том числе паралич Белла, а также острый восходящий или поперечный миелит.

Хроническая инфекция

а.Примерно у 30% больных СПИДом, почти исключительно при тяжелом нарушении иммунитета, развивается СПИД-ассоциированный когнитивно-двигательный комплекс, или СПИД-дементный синдром. Он проявляется прогрессирующей деменцией подкоркового типа, иногда с нарушением равновесия и слабостью в ногах. Начальные симптомы могут быть ошибочно приняты за депрессию, поскольку часто присутствуют нарушения концентрации внимания и памяти, апатия и заторможенность. В этом случае особенно важно исключить поддающееся лечению аффективное расстройство. У части больных развиваются мания, органический психоз или реже кататония. Эпилептические припадки бывают вызваны непосредственно ВИЧ, однако такой диагноз ставится лишь методом исключения после клинического обследования, КТ и МРТ. Часто встречаются хватательный рефлекс и другие симптомы поражения лобных долей, тремор, симптом зубчатого колеса, проводниковые расстройства (например, рефлекс Бабинского), нарушение тонких движений, миоклония. КТ обычно выявляет диффузную корковую атрофию и расширение желудочков. При МРТ на T2-изображениях находят многоочаговое или диффузное увеличение интенсивности сигнала от белого вещества. При патологоанатомическом исследовании обычно обнаруживают побледнение белого вещества мозга. Для ВИЧ-энцефалита патогномонично присутствие многоядерных гигантских клеток (синцитий из инфицированных макрофагов).

б.Рецидивирующее или хроническое раздражение мозговых оболочек может сопровождаться нейропатией черепных нервов, особенно V, VII и VIII.

в. ВИЧ-миелопатия (вакуолярная миелопатия) клинически напоминает фуникулярный миелоз при дефиците витамина B₁₂. Характерны спастический парапарез и нарушение проприоцептивной и вибрационной чувствительности (за счет поражения задних столбов) в отсутствие болевого синдрома. Иногда присоединяется недержание мочи и кала. Заболевание прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Миелопатии часто сопутствует деменция. Дифференциальный диагноз проводят с дефицитом витамина B₁₂, нейросифилисом, миелопатией, вызванной человеческим T-клеточным лимфотропным вирусом 1-го типа, опухолью спинного мозга.

г. Нейропатии (см. табл. 8.5) часто встречаются при ВИЧ-инфекции, однако до сих пор плохо изучены. По-видимому, их причины различны. Некоторые нейропатии, вероятно, обусловлены иммунологическими реакциями, другие (особенно прогрессирующая пояснично-крестцовая полирадикулопатия) — вторичной инфекцией. Токсические нейропатии часто наблюдаются при применении антиретровирусных препаратов (диданозина или зальцитабина) и химиотерапевтических средств, используемых для лечения саркомы Капоши.

д. Пояснично-крестцовая полирадикулопатия иногда непосредственно связана с ВИЧ-инфекцией, и в этом случае она заканчивается спонтанной ремиссией. Однако гораздо чаще она является излечимым, но потенциально летальным осложнением оппортунистической цитомегаловирусной инфекции.

1) Общие сведения. Подостро развивается нижний парапарез, иногда сопровождающийся болью в спине и корешковыми болями. Часто вскоре присоединяются нарушения функции тазовых органов. Сухожильные рефлексы на ногах снижаются или выпадают. Возможна анестезия промежности.

2) Диагностика. Важное диагностическое значение имеют ЭМГ и исследование скорости распространения возбуждения по нервам. В отличие от многих других проявлений СПИДа при данном синдроме в СМЖ выявляются характерные изменения, прежде всего высокий цитоз (больше 500 в 1 мкл), в котором часто (но не всегда) преобладают нейтрофилы. Концентрация белка обычно повышена. Уровень глюкозы в пределах нормы или несколько снижен. Из СМЖ можно выделить цитомегаловирус, однако лечение начинают до получения результатов вирусологического исследования, поскольку улучшение возможно лишь при раннем лечении. Цитомегаловирус удается выделить только в 1/2—2/3 случаев.

3) Дифференциальный диагнозпроводят с диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек и нейросифилисом. Для цитологического исследования и серологических реакций на сифилис необходим большой объем СМЖ (10—20 мл). С помощью рентгенографии и КТ или МРТ нужно исключить объемное образование в области конского хвоста и конуса спинного мозга. Тщательно обследуют сетчатку — для выявления цитомегаловирусного ретинита, а также другие органы, которые часто поражаются цитомегаловирусом. В то же время полирадикулопатия нередко бывает единственным проявлением цитомегаловирусной инфекции.

4) Лечение: ганцикловир или фоскарнет. Иногда применяют комбинированную противовирусную терапию (см. гл. 8, п. X.В.3). Имеются сообщения о развитии лекарственной устойчивости.

СМЖ при ВИЧ-инфекции

а.У серопозитивных больных, даже в отсутствие неврологических нарушений, в СМЖ часто выявляют легкий или умеренный лимфоцитоз, повышение концентрации белка и небольшое снижение концентрации глюкозы (но не ниже 35 мг%)

б.Нет зависимости между выраженностью цитоза и вероятностью выделения ВИЧ из СМЖ, а также между выделением вируса и неврологическими проявлениями.

в.При ВИЧ-инфекции в СМЖ чаще всего обнаруживают неспецифические изменения. В то же время очаговые неврологические симптомы, снижение числа T-лимфоцитов CD4 ниже 200, триада изменений в СМЖ, включающая цитоз, повышение концентрации белка и низкое содержание глюкозы, могут указывать на излечимую оппортунистическую инфекцию.

г.Выявлена корреляция между прогрессирующей деменцией и присутствием в СМЖ вирусного антигена p24.

Лечение ВИЧ-инфекции

а. Зидовудинингибирует обратную транскриптазу ретровирусов и активен против ВИЧ-1.

1) Показанияк зидовудину четко не определены, однако его всегда применяют при СПИДе или СПИД-ассоциированном комплексе. Нет единого мнения о целесообразности назначения препарата всем больным с ВИЧ-инфекцией, а также об оптимальных сроках начала лечения. Зидовудин эффективен при ВИЧ-энцефалопатии у детей. Клинические испытания свидетельствуют об эффекте зидовудина при СПИД-дементном синдроме у взрослых, однако это наблюдение ограничивалось 16 нед.

2) Дозы:200 мг 6 раз в сутки внутрь или 1,5 мг/кг каждые 4—8 ч в/в. При угнетении кроветворения дозу снижают. Низкие дозы при длительном применении могут не уступать по эффективности высоким и реже вызывают угнетение кроветворения.

3) Фармакокинетика. Зидовудин метаболизируется в печени и в виде глюкуронида выводится почками. T_1/2: 1 ч. Препарат хорошо проникает в СМЖ.

4) Побочные эффекты. Часто развивается угнетение кроветворения — как правило, дозозависимое и обратимое. Угнетение кроветворения усугубляется при дефиците витамина B₁₂ или фолиевой кислоты, а также одновременном применении других цитотоксических веществ. Возможны головные боли и легкие психические нарушения. Миопатия наблюдается редко, но бывает тяжелой; при отмене зидовудина или снижении дозы, как правило, наступает улучшение.

5) Взаимодействие с другими лекарственными средствами.Пробенецид, циметидин, лоразепам и индометацин нарушают выведение зидовудина и могут усиливать его побочные эффекты.

б. Диданозин и зальцитабинтак же, как и зидовудин, ингибируют обратную транскриптазу ретровирусов и активны в отношении ВИЧ-1.

1) Показания. Если больные раньше не лечились, то зидовудин более эффективно, чем диданозин и зальцитабин, замедляет прогрессирование СПИДа и в большей степени увеличивает продолжительность жизни. Напротив, если больной уже принимал зидовудин в течение 2 мес и более, то диданозин в большей степени замедляет прогрессирование процесса. Диданозин часто применяют в качестве монотерапии после лечения зидовудином. Исследуется эффективность полихимиотерапии диданозином (или зальцитабином) и зидовудином. У детей диданозин влияет на неврологические нарушения столь же эффективно, как и зидовудин; у взрослых это влияние изучено недостаточно.

Дозы

а) Диданозин: больным весом более 75 кг — 300 мг 2 раза в сутки; 50—75 кг — 200 мг 2 раза в сутки; 35—49 кг — 125 мг 2 раза в сутки.

б) Зальцитабин: 0,75 мг 3 раза в сутки.

3) Побочные эффекты. Оба препарата вызывают панкреатит (при применении диданозина возможно молниеносное течение). Часто, особенно при длительном приеме высоких доз, развиваются болезненные периферические нейропатии, обычно проходящие в течение 2—6 нед после отмены.

Б. Оппортунистические инфекции ЦНС.У больных СПИДом повышен риск поражения ЦНС токсоплазмозом, криптококкозом, туберкулезом, цитомегаловирусом и вирусом varicella-zoster, а также прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Неизвестно, увеличивает ли СПИД риск нейросифилиса. В то же время при СПИДе не повышен риск острого бактериального менингита и бактериальных абсцессов мозга.

1.Лечение оппортунистических инфекций при СПИДе проводят по общим правилам, единственная особенность — более длительная терапия. По окончании обычного курса лечения криптококкового и туберкулезного менингита или токсоплазмоза ЦНС большинство врачей продолжают лечение антибиотиками в низких дозах (как правило, препараты назначают 1—2 раза в неделю).

2. Toxoplasma gondii — наиболее частый условно-патогенный микроорганизм, поражающий ЦНС при СПИДе. Токсоплазмоз обычно проявляется абсцессами головного мозга либо диффузным менингоэнцефалитом. Часто наблюдаются эпилептические припадки. Исследование СМЖ не имеет диагностического значения; более того, люмбальная пункция может быть противопоказана (см. гл. 8, п. I.А.1.г). Точная диагностика возможна при биопсии. Лечение часто назначают эмпирически, основываясь на результатах КТ или МРТ (см. гл. 8, п. XV).

3. Криптококковый менингит,обычно подострый, — вторая по частоте оппортунистическая инфекция ЦНС при СПИДе. У 20% больных содержание в СМЖ клеток, белка и глюкозы остается в пределах нормы. Криптококковый антиген выявляется в 90—95% случаев. В то же время контрастирование тушью не всегда позволяет обнаружить криптококки. Лечение — см. гл. 8, п. VIII.

4.У больных СПИДом увеличен риск поражения ЦНС Candida albicans, Coccidioides immitis и другими, более распространенными грибами.

5.При опоясывающем лишае всем больным со сниженным иммунитетом, в том числе и больным СПИДом, обычно назначают десятидневный курс ацикловира.

6.Эффективной терапии прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии не существует. Исследуется интратекальное и в/в введение цитарабина и интерферона альфа.

7. Герпесвирусы. Лечение простого герпеса и цитомегаловирусной инфекции — см. гл. 8, п. X, опоясывающего лишая — см. гл. 8, п. XI. Хотя оптимальная продолжительность терапии не установлена, у больных СПИДом она обычно длительнее.

В. Очаговые поражения мозга.Часто у ВИЧ-инфицированных больных подостро развивается диффузная или очаговая неврологическая симптоматика, возможны эпилептические припадки. Если при КТ выявляется один или несколько очагов пониженной плотности с кольцевидным усилением, то необходим дифференциальный диагноз с токсоплазмозом, лимфомой, туберкулемой, грибковым или бактериальным абсцессом, инсультом или метастатической опухолью. Саркома Капоши и бактериальный ангиоматоз редко поражают головной мозг. Поскольку поражения мозга разнообразны, картина, выявляемая при КТ и МРТ (в том числе способность очагов накапливать контраст или степень отека мозга), варьирует. Очаги в белом веществе, не накапливающие контраст и не вызывающие перифокального отека или смещения структур мозга, более характерны для ВИЧ-энцефалита или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Тем не менее с помощью КТ и МРТ нельзя установить этиологический диагноз. Поскольку биопсия мозга не всегда возможна, приходится руководствоваться эмпирическими соображениями.

1.МРТ чувствительнее, чем КТ, в определении очагов поражения в мозге при СПИДе.

2.Тактика ведения может быть основана на том, имеются ли единичные или множественные очаги поражения.

а.При множественных очагах, особенно с кольцевидным усилением контраста, в первую очередь проводят лечение токсоплазмоза (см. гл. 8, п. XV). При ухудшении состояния или отсутствии реакции на лечение (по данным клиники и КТ или МРТ) показана биопсия мозга.

б.При локализации одиночных очагов в доступных зонах, если нет достоверных признаков токсоплазмоза (то есть если очаги не расположены в коре или подкорковом сером веществе и не имеют кольцевидного усиления), в первую очередь проводят биопсию мозга. Следует учитывать, что до 25% всех токсоплазменных абсцессов выявляются при КТ как одиночные очаги.

3.Некоторые проводят лечение против Toxoplasma gondii у всех больных СПИДом с очаговыми изменениями в мозге (независимо от числа очагов или их способности накапливать контраст) и положительной серологической реакцией на токсоплазмы. При отрицательной серологической реакции и неэффективности лечения показана биопсия. В то же время отрицательный результат серологической реакции не исключает токсоплазмоза, поскольку примерно у 20% больных с доказанными токсоплазменными абсцессами антител к токсоплазмам в сыворотке нет.

4.Если в процессе лечения происходит угнетение кроветворения, то дозу зидовудина снижают.

Г. Новообразования.У больных СПИДом повышен риск первичной лимфомы ЦНС и лимфоматоза мозговых оболочек. Реже ЦНС поражается саркомой Капоши. Лечение лимфомы ЦНС — см. гл. 11, п. IV.В.4.

XVIII. Цистицеркоз — наиболее распространенное паразитарное заболевание ЦНС. Инвазия ЦНС личинками свиного цепня Taenia solium происходит при употреблении пищи, зараженной яйцами гельминта.

А. Общие сведения. Цистицеркоз может протекать бессимптомно либо вызывать один или несколько неврологических синдромов: эпилепсию, гидроцефалию, инсульт, хронический базилярный менингит, деменцию, энцефалит, острый химический менингит. Спинной мозг и сетчатка поражаются редко. Нарастание очаговой симптоматики указывает на формирование цист в паренхиме мозга. Заболевание эндемично для Мексики, Центральной и Южной Америки, Восточной Европы, Китая и Юго-Восточной Азии. У больных с цистицеркозом мозга могут отсутствовать признаки поражения кишечника взрослой формой гельминта, а в кале могут не обнаруживаться яйца или сами паразиты. Эозинофилия в крови наблюдается редко.

Б. Диагноз можно предположить на основе эпидемиологических данных и результатов КТ, при которой обычно выявляют очаги обызвествления либо заполненные жидкостью паренхиматозные цисты. Накопление контраста происходит в активной фазе, когда гибель личинки вызывает воспаление и отек. Внутрижелудочковые цисты могут приводить к угрожающей жизни гидроцефалии. При КТ они обычно не видны; более информативна МРТ. Диагноз подтверждается, если в сыворотке или СМЖ обнаруживают антицистицерковые антитела, но окончательно устанавливается по данным биопсии мозга. В связи с угрозой реинфекции у больных и их родственников нужно исследовать кал и при необходимости провести лечение.

В. Лечение

1. Празиквантел,50 мг/кг/сут внутрь в 3 приема в течение 14 сут, убивает жизнеспособных личинок на стадии активной инвазии. Препарат может вызывать головные боли, головокружение и желудочно-кишечные нарушения. Аллергические реакции возникают редко.

2. Альбендазол,15 мг/кг/сут в 3 приема в течение 21 сут, более эффективен в лечении паренхиматозного и субарахноидального нейроцистицеркоза. Более короткое лечение, по-видимому, не менее эффективно.

3.Гибель возбудителей под действием химиотерапии может сопровождаться острой воспалительной реакцией. Эта реакция может проявляться головными болями, эпилептическими припадками, повышением ВЧД или очаговыми неврологическими нарушениями. Большинство осложнений проходят сами по себе; по показаниям назначаются анальгетики и противосудорожные средства. В более тяжелых случаях с успехом применяют кортикостероиды (дексаметазон 8 мг в/в или внутрь каждые 8 ч), однако есть данные, что кортикостероиды снижают сывороточный уровень празиквантела и могут увеличивать содержание альбендазола. Кортикостероиды применяют лишь при повышении ВЧД, внутрижелудочковых цистах или значительном поражении цистами паренхимы, а также при острой энцефалитической форме заболевания и химическом менингите.

4.При неактивном нейроцистицеркозе химиотерапия не показана, поскольку живых личинок на этой стадии нет. Признаки активной стадии — отек и накопление контраста в цистах по данным КТ или МРТ.

5.Показания к удалению цист ограничены. Операцию, как правило, проводят при сомнительном диагнозе, при быстро растущих цистах в четвертом желудочке или при угрозе вклинения. При несообщающейся гидроцефалии, вызванной внутрижелудочковыми цистами, эффективно шунтирование, которое проводят без удаления цист.

Литература

Бактериальный менингит

1. Durand, M. L., et al. Acute bacterial meningitis in adults. N. Engl. J. Med. 328:21, 1993.

2. Fong, I. W., and Tomkins, K. B. Review of Pseudomonas aeruginosa meningitis with special emphasis on treatment with ceftazidime. Rev. Infect. Dis. 7:604, 1985.

3. Lentnek, A. L., and Williams, R. R. Aztreonam in the treatment of gram-negative bacterial meningitis. Rev. Infect. Dis. 1:S586, 1991.

4. Pfister, H. W., Feiden, W. and Einhaupl, K. M. Spectrum of complications during bacterial meningitis in adults: Results of a prospective clinical trial. Arch. Neurol. 50:575, 1993.

5. Schaad, U. B., et al. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in children. Lancet 342:457, 1993.

6. Schwartz, M. N., and Dodge, P. R. Bacterial meningitis: A review of selected aspects. N. Engl. J. Med. 272:725, 1965.

7. Tunkel, A. R., Wispelwey, B., and Scheld, W. M. Bacterial meningitis: Recent advances in pathophysiology and treatment. Ann. Intern. Med. 112:610, 1990.

Туберкулезный менингит

8. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am. Rev. Respir. Dis. 134:355, 1986; 136:482, 1987.

Абсцесс мозга

9. Kaplan, K. Brain abscess. Med. Clin. North Am. 69:345, 1985.

10. Mampalam, T. J., and Rosenblum, M. L. Trends in the management of bacterial brain abscesses: A review of 102 cases over 17 years. Neurosurgery 23:451, 1988.

Спинальный эпидуральный абсцесс

11. Danner, R. L., and Hartman, B. J. Update of spinal epidural abscess: 35 cases and review of the literature. Rev. Infect. Dis. 9:265, 1987.

Нейросифилис и другие спирохетозы

12. Al Deeb, S., et al. Neurobrucellosis: Clinical characteristics, diagnosis, and outcome. Neurology 39:498, 1989.

13. Dans, P. E., et al. Inappropriate use of the cerebrospinal fluid Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test to exclude neurosyphilis. Ann. Intern. Med. 104:86, 1986.

14. Dorfman, D. H., and Glaser, J. H. Congenital syphilis presenting in infants after the newborn period. N. Engl. J. Med. 323:1299, 1990.

15. Gourevitch, M. N., et al. Effects of HIV infection on the serologic manifestations and response to treatment of syphilis in intravenous drug users. Ann. Intern. Med. 118:350, 1993.

16. Hook, E. W., and Marra, C. M. Acquired syphilis in adults. N. Engl. J. Med. 326:1060, 1992.

17. Luft, B. J., et al. A perspective on the treatment of Lyme borreliosis. Rev. Infect. Dis. 11:S1518, 1989.

18. Steere, A. C. Lyme disease. N. Engl. J. Med. 321:586, 1989.

Грибковые инфекции

19. Dismukes, W. E., et al. Treatment of cryptococcal meningitis with combination amphotericin B and flucytosine for four as compared with six weeks. N. Engl. J. Med. 317:334, 1987.

20. Drugs for treatment of deep fungal infections. Med. Lett. Drugs Ther. 30:30, 1988.

21. Galgian, J. N., et al. Fluconazole therapy for coccidioidal meningitis. Ann. Intern. Med. 119:28, 1993.

22. Perfect, J. R. Cryptococcosis. Infect. Dis. Clin. North Am. 3:77, 1989.

23. Schwartz, M. N. Chronic meningitis: Many causes to consider. N. Engl. J. Med. 317:957, 1987.

Вирусные инфекции

24. Collaborative DHPG Treatment Study Group. Treatment of serious cytomegalovirus infections with 9-(1,3-dihydroxy-2-propoxymethyl) guanine patients with AIDS and other immunodeficiencies. N. Engl. J. Med. 314:801, 1986.

25. Corey, L., and Spear, P. G. Infections with herpes simplex viruses. N. Engl. J. Med. 314:686, 1986.

26. Whitley, R. J. Viral encephalitis. N. Engl. J. Med. 323:242, 1990.

27. Yalaz, K., et al. Intraventricular interferon and oral isoprinosine in the therapy of subacute sclerosing panencephalitis. Neurology 42:488, 1992.

СПИД

28. Dismukes, W. E. Cryptococcal meningitis in patients with AIDS. J. Infect. Dis. 157:624, 1988.

29. Hollander, H., McGuire, D., and Burack, J. H. Diagnostic lumbar puncture in HIV-infected patients: Analysis of 138 cases. Am. J. Med. 96:223, 1994.

30. McGuire, D., and So, Y. T. Neurologic Dysfunction in HIV: Intracranial Disorders. In: P. T. Cohen, M. Sande, and P. Volberding (eds.), AIDS Knowledge Base. Boston: Little, Brown, 1994.

31. Porter, S. B., and Sande, M. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. J. Med. 327:1643, 1992.

32. Price, R. W., et al. The brain in AIDS: Central nervous system HIV-I infection and AIDS dementia complex. Science 239:586, 1988.

33. Yarchoan, R., et al. Clinical pharmacology of 3′-azido-2′, 3′-dideoxythymidine (zidovudine) and related dideoxynucleosides. N. Engl. J. Med. 321:726, 1989.

Цистицеркоз

34. Alarcon, F., et al. Neurocysticercosis: Short course of treatment with albendazole. Arch. Neurol. 46:1231, 1989.

35. Del Brutto, O. H., and Sotelo, J. Neurocysticercosis: An update. Rev. Infect. Dis. 10:1075, 1988.

36. Takayanagui, O. M., and Jardim, E. Therapy for neurocysticercosis: Comparison between albendazole and praziquantel. Arch. Neurol. 49:290, 1992.