Пример курсовой работы по медицине: Функциональные методы исследования в неврологии

Выдержка из текста работы

б) с использованием рентгеноконтрастных веществ (омнипак, димер-Х) для визуализации ликворных пространств и корешков спинного мозга (позитивная миелография);

в) с использованием рентгеноконтрастных веществ (уротраст, верографин) для визуализации сосудистой системы — церебральная ангиография;

3. Методы, требующие сложного инструментального обеспечения: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и т.п.

Традиционные методы

Краниография. Это наиболее доступный и широко применяемый метод лучевой диагностики, позволяющий получить информацию о строении и форме черепа, его размерах, аномалиях развития, травматических изменениях и т.д.

Краниография может быть обзорной и прицельной. Обзорная краниография проводится в двух проекциях — прямой (фасной) и боковой (профильной). При оценке обзорных краниограмм обращают внимание на размеры и общую конфигурацию черепа, структуру черепных костей, состояние швов, выраженность сосудистого рисунка, физиологические и патологические обызвествления, форму и размеры турецкого седла, аномалии развития и травматические изменения. Чтобы обнаружить локальную патологию, в некоторых случаях прибегают к прицельным снимкам отдельных областей черепа (прицельные томограммы турецкого седла, снимки пирамидок височных костей по Стенверсу).

При обзорной краниографии могут выявляться косвенные признаки внутричерепной гипертензии, которыми служат: усиление рисунка пальцевых вдавлений, рстеопороз и деформации турецкого седла, расширение сосудистых борозд, подчеркнутость сосудистого рисунка, в некоторых наблюдениях — расхождение швов. Рентгенологические признаки повышения ликворного давления становятся особенно убедительными, если они нарастают при повторных (динамических) исследованиях.

Аномалии развития черепа. К ним относят раннее зарастание швов— краниостеноз, мозговые грыжи, аномалии краниовертебрального стыка, среди которых наибольшее клиническое значение имеет ба-зилярная импрессия. Степень ее определяют по уровню выстояния в полость черепа зуба II шейного позвонка.

Травматические поражения. Для переломов костей черепа характерно зияние просвета, четкость краев кости. Различают линейные, оскольчатые, вдавленные, дырчатые и другие переломы. При вдавленных переломах видно удвоение контуров и уплотнение структу­ры. Линейные переломы проявляются прямой или зигзагообразной линией перелома. Кости черепа лучше видны на аксиальных и полу­аксиальных снимках (передних и задних).

Спондилография. Обзорная рентгенография позвоночника также проводится в двух основных проекциях: прямой и боковой. Иногда возникает необходимость в выполнении спондилограмм в косой проекции под углом в 45—60 град, (при подозрении на экстра­медуллярную опухоль — невриному корешка по типу «песочных часов»). При необходимости проводятся функциональные пробы со сгибанием, разгибанием и наклонами позвоночника в физиологических направлениях.

При чтении спондилограмм обращают внимание на наличие искривления оси позвоночника, выраженность физиологических изгибов, детали отдельных позвонков и др.

Обзорные снимки позвоночника помогают выявить ряд патологических изменений, во многом облегчают постановку диагноза, в том числе при заболеваниях периферической нервной системы, спинного мозга, позвоночника.

При спондилогенных радикулопатиях спондилография способствует определению косвенных признаков грыжи межпозвонковых дисков (ретро- и спондилолистезы, снижения высоты межпозвонковых дисков и т.д.).

Из аномалий развития позвоночника сравнительно часто обнаруживается так называемая spina bifida — незаращение задней части дужек позвонков, преимущественно крестцовых и нижних поясничных. Особую форму врожденной аномалии позвоночника представ­ляет синдром Клиппеля-Фейля — слияние нескольких шейных позвонков в единую костную массу. При болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите) вследствие анкилоза суставов и обызвествления связочного аппарата рентгенологически позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки».

В ряде случаев спондилография помогает в диагностике опухолей спинного мозга. Так, экстрамедуллярные опухоли могут проявляться расширением позвоночного канала, атрофией корней дужек, уплощением их основания соответственно уровню поражения и увеличением расстояния между ними, что носит название симптома Эльберга-Дайка. Метастатические поражения позвоночника также подчас хорошо видны, они могут приводить к патологическим переломам позвоночника.

Травматические поражения позвоночника зачастую приводят к рентгенологической картине клиновидной деформации тел позвонков.

Контрастные методы

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — методика, позволяющая контрастировать с помощью эндолюбмально введенного газа (кислорода или воздуха) желудочковую систему и подпаутинное пространство головного мозга.

ПЭГ показана при подозрении на кистозно-слипчивые процессы в оболочках мозга, при фокальной эпилепсии, когда другие доступные диагностические методики не дают полной информации о характере патологического процесса.

Считается, что использование ПЭГ преследует не только диагностические, но и лечебные цели. Действительно, в ряде наблюдений после ПЭГ больные отмечают уменьшение головных болей, уреже-ние частоты эпилептических припадков, субъективное улучшение са­мочувствия.

ПЭГ противопоказана при тяжелом общем состоянии больных, опухолях и абсцессах головного мозга, локализующихся в задней черепной ямке, при острых инсультах, в остром периоде черепно-мозговых травм, при массивньк эпи- и субдуральных гематомах. Это объясняется возможностью дислокации и вклинения ствола головного мозга даже после выведения нескольких миллилитров ликвора.

Методика проведения ПЭГ заключается в следующем: после подготовки больнрго (премедикация, очистительная клизма) натощак в условиях рентгеновского кабинета и в положении больного сидя выполняется типичная люмбальная пункция. Особенности методики обычной ПЭГ состоят в том, чтобы порциями производилась замена удаляемого ликвора воздухом и осуществлялись при этом из­менения позиции головы и шеи больного, обеспечивающие проникновение газа в желудочковую систему и подпаутинное пространство головного мозга. При медленном введении газа происходит его подъем по ликворным путям спинного мозга через отверстия Ма-жанди и Люшка в IV желудочек, оттуда по сильвиеву водопроводу — в III желудочек и через отверстия Монро — в боковые желудочки. В среднем вводится около 60—80 куб. см воздуха, в зависимости от переносимости больным процедуры.

После введения первых 10—15 мл газа без извлечения пункцион-ной иглы, закрытой мандреном, выполняются пробные снимки, по­зволяющие судить о правильности выполнения процедуры и характере заполнения желудочков мозга. Перед введением газа обязательно проводится измерение ликворного давления при помощи манометрической трубочки, выполняются ликвородинамические пробы Квекенштедта, Пуссепа, Стуккея, помогающие оценить проходимость ликворовых пространств.

Полученный при проведении ПЭГ ликвор направляется в лабораторию для исследования. Следует особо подчеркнуть, что диагноз церебрального арахноидита правомочен только после выполнения ПЭГ, т.е. он является клинико-рентгенологическим.

После введения воздуха больному выполняют рентгеновские снимки в специальных укладках. Оценка пневмоэнцефалограмм пре­дусматривает изучение формы и размеров желудочков головного мозга, характера заполнения щелей субарахноидальных пространств, наличие кистозных образований в веществе мозга.

В условиях нейрохирургических стационаров иногда применяется вентрикулография, суть которой состоит во введении газа не­посредственно в желудочки мозга через трепанационные отверстия.

Эта методика бывает необходима при выяснении причин ок-клюзивной гидроцефалии, при незаполнении желудочковой системы при ПЭГ, чтобы определить характер патологического процесса в случае ликворного гипертензионного синдрома.

Пневмомиелография (ПМГ). Пневмомиелография — метод контрастного рентгенологического исследования содержимого позво­ночного канала при помощи введения в субарахноидальное пространство спинного мозга воздуха или кислорода. Воздух, являясь «негативным контрастом», дает возможность проследить на рентгеновских снимках очертания спинного мозга и позвоночного канала.

Диагностические возможности пневмомиелографии в самых общих чертах могут быть сведены к обнаружению деформаций со стороны спинного мозга, субарахноидального и эпидурального пространства в различных сочетаниях.

Особую ценность Пневмомиелография приобретает в диагностике патологических процессов, приводящих к компрессии спинного моз­га, а также вторичных изменений дурального мешка. Пневмомиелография показана при подозрении на спинальную опухоль, выпа­дение межпозвонковых дисков, а также при деструктивных изменениях позвоночника с сужением субарахноидального пространства каким-либо патологическим процессом. Наиболее полную информацию Пневмомиелография дает о состоянии переднего и заднего субарахноидального пространства.

Перед выполнением пневмомиелографии необходима следующая подготовка больного. Накануне вечером (перед сном) делается очи­стительная клизма и внутрь назначается 0,5—1 г карболена. Утром больного не кормят. Непосредственно перед процедурой (за 15 ми­нут) лицам с повышенной возбудимостью можно ввести подкожно 1—2 мл 2% раствора димедрола.

Вся процедура проводится в рентгеновском кабинете. Больного укладывают на стол рентгеновского аппарата, как для люмбальной пункции. Необходимо, чтобы угол наклона этого стола мог изменяться в процессе исследования. У головного конца стола должен быть упор, чтобы предохранить сползание больного при наклоне стола (при поднятии его ножного конца). Иногда больной крепится к столу лямками, что менее удобно.

Производится обычная любмальная пункция в положении пациента лежа на боку, больной стороной обычно ближе к пленке. Берут необходимое количество ликвора для анализов, затем ножной конец стола поднимают на 15—30 град., выводят еще немного жидкости (всего, вместе с взятой для анализов, около 10—12 мл). В двадцатиграммовый шприц «Рекорд» с хорошо пригнанным поршнем набирают воздух через несколько слоев марли. Если используется кислород, то его берут из кислородной подушки посредством прокола резинового шланга стерильной иглой от шприца (игла оставляется на месте и накрывается стерильной салфеткой до окончания процедуры). Шприц с воздухом плотно соединяют с пункционной иглой, введенной больному эндолюмбально, и медленно, в течение 3—4 минут, вводится 20 мл воздуха, находящегося в шприце. Далее еще выпускают 10 мл ликвора и снова вводят 20 мл воздуха. Так дробными порциями выводят 20— 30 мл спинномозговой жидкости и вводят для исследования поясничной области 30—40 мл, а для исследования вышележащих отделов — 50—60 мл воздуха, причем выведение ликвора чередуется с введением газа. Удобно для извлечения жидкости и введения воздуха дробными порциями пользоваться специальным тройником с переключателем (пункционной иглой с краном).

После введения необходимого количества воздуха игла удаляется и производятся рентгеновские снимки. Не изменяя положения сто­ла, делают боковой снимок, затем задний и боковой, иногда косые или с изменением угла наклона стола. Анализ пневмомиелограмм заключается в планомерном изучении изображения контрастирован-ного пространства — его размеров и контуров. Такой анализ позво­ляет установить не только уровень и протяженность патологического процесса, но в большинстве случаев и расположение его по отно­шению к спинному мозгу и оболочкам.

Позитивная миелография. Пневмомиелография не всегда предоставляет возможность детальной оценки состояния расположенных в спинномозговом канале структур, прежде всего из-за низкой контрастности газа. Поэтому в последние годы широкое распространение получили другие контрастные способы диагностики, такие как позитивная миелография. Ее особенностью является использование для контрастирования интратекально расположенных образований водорастворимых контрастных вещестй (амипак, омнипак, димер-Х). Эти вещества, введенные в спинномозговую жидкость, обладают высокой способностью задерживать прохождение рентгеновских лучей, чем значительно повышают информативность миелографи-ческого исследования.

При подготовке к позитивной миелографии предварительно осуществляется проба на переносимость йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. С этой целью внутривенно вводят 1 мл препарата той же серии, которая будет использоваться для проведения исследования. При отсутствии аллергических реакций больного через сутки готовят к процедуре. Процедура проводится в условиях рентгенологического кабинета. Больного усаживают на специально оборудованное кресло и после проведения анестезии и обработки операционного поля растворами антисептиков выполняют типичный поясничный прокол. После появления спинномозговой жидкости из под мандрена пункционной иглы измеряют ликворное давление, выполняют ликвородинамические пробы, после чего приступают к введению контрастного вещества. Суммарная доза препарата не должна превышать трех граммов. После введения контрастного вещества проводят рентгеновское исследование.

По окончании процедуры больной в положении сидя доставляется в палату.

Полученные результаты оцениваются совместно с врачом-рентгенологом.

Пневмомедиастинографня. Данная процедура используется при тяжелом заболевании нервной системы, каким является миастения. Контрастная передняя медиастинография позволяет врачу определить место расположения, форму и размеры вилочковой железы. Польза этой процедуры заключается еще и в том, что перед введением кислорода в переднее средостение проводится парааор-тальная новокаиновая блокада, которая сама по себе обладает лечебным эффектом при данном заболевании.

В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии применяется следующая методика медиастинографии.

При выполнении процедуры необходима подушка с кислородом, соединенная при помощи тройника со шприцем Жане и с канюлей для присоединения к игле, которая вводится в переднее средостение.

Больной укладывается в такое положение, чтобы под лопатками находился достаточной высоты валик или подушка, сложенная вдвое, а голова была запрокинута назад и подбородок находился строго по средней линии. Предварительная парааортальная блокада включает в себя загрудинное введение на глубину 4—6 см 20—30 мл 0,5% раствора новокаина. ПбСле введения новокаина от иглы отсоединяют шприц, подсоединяют подготовленную систему (кислородную подушку, шприц Жане) и через набор резиновых трубок медленно и постепенно вводят в переднее средостение 200—300 куб. см кислорода. Для получения контрастных медиастинограмм достаточно 300—400 куб. см.

Церебральная ангиография. Методика предусматривает исследование сосудов головного мозга после введения в них рентгеноконтрастных веществ (уротраст, кардиотраст, верографин и т.п.). В зависимости от целей исследования контрастное вещество вводят в общую сонную артерию либо ее ветви — наружную или внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография), в позвоночную (подключичная ангиография). Иногда при подозрении на множественные аневризмы или при аневризмах неясной этиологии прибегают к кон-растированию обеих сонных и позвоночных артерий (тотальная церебральная ангиография).

Ангиография является нейрохирургической операцией. Для ее проведения необходимы подготовленная операционная и специальная аппаратура для серийного введения контрастных веществ.

Методы ангиографии могут быть прямыми, когда контрастное вещество вводится непосредственно в просвет исследуемого сосуда путем его пунктирования специальной иглой, и непрямыми, когда контрастные средства направляют в исследуемый сосуд через отда­ленные артерии (подмышечную, плечевую, бедренную и др.) с помощью специального катетера под контролем интраскопии.

Примером такого вида исследования является селективная ангиография по Сельдингеру.

Диагностические возможности ангиографии позволяют оценивать характер кровообращения по магистральным сосудам, определять степень стенотического поражения их, выявлять опухоли, аневризмы, аномалии развития сосудистой системы и т.д.

В то же время ангиография, поскольку она является хирургической методикой, применяется, как правило, при подготовке больных к оперативным вмешательствам.

Методы, требующие сложного инструментального обеспечения

Компьютерная томография (КТ). Клиническое использование компьютерной томографии началось с середины 70-х годов. Сущность метода заключается в прохождении через ткани исследуемого органа пучка рентгеновских лучей, воспринимаемых с противоположной стороны полукольцом детекторов. Это позволяет на основании математических расчетов, выполняемых компьютером, определить коэффициент поглощения рентгеновских лучей, следовательно, вычислить плотность изучаемых тканей. Высокая эффективность в распознавании различных заболеваний головного мозга, безопасность, атравматичность и необременительность для пациентов привели к широкому распространению компьютерной томографии в клинической практике.

Для оценки показателей поглощения рентгеновских лучей служит так называемая шкала Хаунсфилда. По степени убывания коэф­фициента поглощения ткани располагаются в последовательности: кость — свернувшаяся кровь — серое вещество головного мозга — белое вещество — ишемический очаг — свежая кровь — кистозная жидкость — ликвор — отечная жидкость — жир — воздух.

КТ с большой степенью достоверности позволяет определить размеры, форму и локализацию как очаговых поражений головного мозга (опухоли, кисты, гематомы, инфаркты мозга), так и диффузных (отек, наружные и внутренние атрофии и т.п.).

КТ наиболее ценна в диагностике опухолевых, сосудистых, воспалительных, дистрофических, паразитарных и некоторых других интрацеребральных патологических процессов, а также травматических изменений.

Вместе с тем даже эта высокоинформативная методика имеет ряд ограничений, объясняемых недостаточной разрешающей ее способ­ностью при распознавании патологических образований малого размера (< 5 мм), например в стволе головного мозга, и так называемого феномена «усреднения плотности» на границе сред с высокими и низкими показателями поглощения. Кроме того, многие заболевания, например инфаркты мозга, некоторые опухоли, воспалительные заболевания (энцефалиты), подчас имеют сходную картину при КТ-исследовании.

Существуют специально разработанные программы, повышающие возможности обычной КТ. Примерами таких методик являются методика контрастного усиления изображения (с внутривенным введением рентгеноконтрастных веществ в сосудистую систему), про­странственная реконструкция изображения, субтракция (вычитание) изображений и т.д.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Методика основана на резонансе протонов водорода, содержащихся в диполях воды, в искусственно созданном магнитном поле. Попадая в параллельное оси тела магнитное поле, протоны выстраиваются определенным образом, и большинство из них устремляется к «северному» концу магнита, в результате чего в месте их скопления возникает магнит­ный вектор, амплитуда которого зависит от плотности протонов и от силы данного магнитного поля. После расположения протонов вдоль оси «север — юг» пропускают электрический ток через катушки с таким расчетом, чтобы генерируемое ими поле было перпенди­кулярным полю магнита. Полученные при этом данные обрабатываются компьютером, что дает своеобразную картину, напоминающую «пироговские срезы» исследуемых тканей.

Наиболее часто используют магнитные поля напряженностью 0,5 Тесла и 1,5 Тесла. По сравнению с КТ стоимость оборудования примерно в три раза выше, необходимая площадь для его размещения в 5 раз больше.

В то же время по сравнению с рентгеновским КТ, методика МРТ имеет ряд преимуществ: 1) полностью отсутствует лучевая нагрузка на пациента; 2) информативность МРТ существенно выше при исследовании ствола головного мозга, позвоночника и спинного мозга; 3) МРТ дает более ценную информацию при димиелинизирующих заболеваниях (в том числе и при «сосудистой» демиелинизации).

Тем не менее в части наблюдений за рентгеновской КТ сохраняется приоритет в дифференциальной диагностике зон ишемии и отека мозгового вещества в остром периоде инсульта, что недоступно МРТ. К тому же МРТ-исследование занимает гораздо больше вре­мени, поэтому не может производиться больным в тяжелом или терминальном состоянии. Противопоказанием для проведения МРТ служит наличие в полости черепа металлических осколков и операционных клипс (из-за возможного их смещения и повреждения веще­ства мозга).

Ультразвуковые методы исследования

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — метод ультразвукового исследования анатомических взаимоотношений мозговых структур на основе эхолокации. Метод основан на свойстве ультразвука отражаться на границах сред с различным акустическим сопротивлением.

Распространяющийся по определенным направлениям (передняя, средняя, задняя трассы и др.) ультразвук отражается от различных сред и регистрируется на экране осциллографа.

Эхоэнцефалограмма содержит: начальный комплекс (эхо-сигналы от мягких тканей головы и костей черепа), сигналы от различных внутримозговых структур и конечный комплекс (эхо-сигналы от внутренней поверхности костей черепа и мягких тканей противоположной стороны). Практическое значение в диагностике объемных образований мозга (опухоль, абсцесс, гематома, киста и др.) имеет сигнал, отраженный от срединно расположенных структур мозга (прозрачная перегородка, III желудочек, эпифиз) — М-эхо (срединное эхо). Другие эхо-сигналы, отраженные от структур головного мозга, находящихся в траектории ультразвукового луча на любом его участке; называются латеральными. Количество латеральных сигналов в норме одинаково справа и слева, их расположение симметрично. Ближе к конечному комплексу определяется эхо височного рога, используемое для оценки степени выраженности гидроцефалии.

Регистрация М-эха от прозрачной перегородки осуществляется при размещении датчика у латерального края надбровных дуг (передняя трасса). У взрослых сигнал от прозрачной перегородки непостоянен.

Наиболее устойчивое М-эхо от эпифиза регистрируется при расположении датчика на ушной вертикали в 5—6 см выше наружного слухового прохода или в точках, лежащих кзади от этого пункта на 0,5—1,5 см. М-эхо характеризуется:

— узким пиком без завала фронтов, расщеплений и засечек;

—резко выраженными изменениями амплитуды при незначительных перемещениях датчика;

— устойчивостью при изменениях угла наклона датчика;

— относительно малой линейной протяженностью;

— малым разбросом при многократных измерениях;

— доминантным характером по отношению к сигналам от других структур.

М-эхо от III желудочка регистрируется при расположении датчика на том же уровне, но кпереди от ушной вертикали. Сигнал ха­рактеризуется:

— широким пиком с завалами фронтов и различными степенями расщепления на вершине;

— незначительным нарастанием и спадом амплитуды при линейных перемещениях датчика;

— не резко выраженным доминантным характером по отношению к сигналам от других структур;

— при небольших линейных и угловых перемещениях датчика

— перемещениями переднего фронта;

— при многократных измерениях — большим разбросом измеряемых величин.

Ширина III желудочка взрослого человека составляет 4,0 мм.

Наиболее информативным диагностическим критерием является смещение М-эха. Оно измеряется по формуле

D (м м ) = (L1 – L2)/2

где D (мм) — отклонение М-эха от срединной плоскости, определяемой трансмиссионным методом;

L1 — большее расстояние до М-эха;

L2 — меньшее расстояние до М-эха;

В норме М-эхо расположено по средней линии, отклонение его от средней линии более чем на 2 — 3 мм (при датчике 1 ,65 мГц) указы­вает на наличие объемного процесса в полости черепа.

Кроме смещения М-эха, эхоэнцефалография позволяет выявить межполушарную асимметрию в количестве латеральных сигналов, расположении различных отделов желудочковой системы, получить эхо-сигналы от инородных тел, кист, кальцификатов и др.

Для оценки степени гидроцефалии вычисляют индекс мозгового плаща, который определяется по формуле

К-эхо — М-эхо

К-эхо — эхо височного рога

Индекс выше 2,1 — 2,2 указывает на внутреннюю гидроцефалию.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — метод ультразвукового исследования кровотока по магистральным сосудам головы и мозга, позволяющий неинвазивно выявить локализацию окклюзи-рующего поражения магистральных артерий головы и мозга, диаг­ностировать артерио-венозные мальформации, выявить наличие ангиоспазма, оценить функциональное состояние коллатерального кровообращения.

Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера — изменении частоты отраженного от движущихся объектов (эритроцитов) сигнала на величину, пропорциональную скорости их движения. При пересечении эритроцитами ультразвукового луча возникает отраженный сигнал, содержащий целый набор частот — допплеровский спектр. Распределение частот в спектре меняется в течение сердечного цикла. В систолу профиль скоростей кровотока уплощается и максимум частотного спектра смещается в сторону высоких частот, а ширина спектра уменьшается.

Методы исследования в неврологии лучевые, электрофизиологические и ультразвуковые — Стр 2

Этим обусловлено формирование «спектрального окна». В диастолу распределение частот более равномерное. Огибающая допплерограммы за сердечный цикл имеет форму пульсограммы.

Существует два режима излучения ультразвукового сигнала: непрерывный и импульсный. Непрерывный режим позволяет измерять большие скорости кровотока и на больших глубинах, имеет лучшее соотношение сигнал/шум. Импульсный режим дает возможность определить глубину залегания сосуда, изучить профиль скорости потока, вычислить истинные размеры сосуда и объемную скорость кровотока.

Методика исследования заключается в локации в определенных анатомических проекциях магистральных сосудов посредством уль­тразвуковых датчиков с различной частотой излучения (2,4, 8 мГц). При исследовании внечерепных артерий используются приемы экст­ракраниальной допплеографии, при исследовании внутричерепных артерий — приемы транскраниальной допплерографии.

Для сосудов эластического типа (аорта, подключичная артерия и периферические сосуды) допплерограмма максимально приближена к изолинии, характеризуется быстрым подъемом, острой вершиной, менее быстрым снижением и постсистолическим забросом.

Особенностью допплерограммы кровотока в артериях мышечного типа (сонные, позвоночные и их внутричерепные ветви) является то, что ни в одну из фаз сердечного цикла она не достигает нуля.

Кррвоток в артериях можно оценить по качественным (аудиовизуальным) и количественным характеристикам.

К качественным показателям относятся:

— форма допплерограммы — нормальная, демпфированная, редуцированная, двунаправленная, венозного типа и др.;

— распределение частот в спектре — степень заполнения спектрального окна, перераспределение спектральной мощности с доми­нированием в высокочастотной и (или) низкочастотной области, появление дополнительных ультразвуковых сигналов;

— направление кровотока — антероградное, ретроградное, двунаправленное, двуфазное;

— звуковые характеристики допплеровского сигнала — высокий, гладкий, грубый, вибрирующий, хриплый и др.

К основным количественным показателям относятся измеряемые параметры допплерограммы и рассчитываемые индексы:

— систолическая частота максимальная (Pm);

—диастолическая частота максимальная (Fd);

—диастолическая частота конечная (Dk);

— частота средняя за сердечный цикл (Fа);

— частота средняя за систолу (Fs);

—индекс циркуляторного сопротивления — RI (индекс Пурцелота)

R1=(А-Dк)/А ,

(увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку дистальнее места измерения — сте­ноз, ангилоспазм, тромбоз, а его уменьшение — о снижении — артерио-венозная мальформация);

— систоло-диастолическое отношение — индекс Стьюарта (А/Dк) (отражает упругоэластические свойства артерий и достоверно изменяется с возрастом);

— индекс пульсации — Р1 (индекс Гослинга)

Р1=(А-Dm)/Fа

(отражает упругоэластические свойства артерий и достоверно снижается с возрастом);

— индекс спектрального расширения — SBI

SBI = (А-Fs)/А

(отражает степень заполнения спектрального окна и характеризует структуру артериального потока; при изменениях стенки артерий и возникновении турбулентности потока в спектре возрастает мощность низких частот и, следовательно, уменьшается площадь спектрального окна);

— показатель степени стеноза пораженного сегмента (STI% — индекс Арбелли)

STI%=0,9( 1-Fs/А)* 100

(достоверно отражает степень сужения артерии, превышающего 30%);

— показатель цереброваскулярной реактивности (CVR) — разность систолических максимальных (минимальных, средних) частот, измеренных при нагрузках химической природы (СО2, О2), отнесенная к исходному уровню (А0):

CVR (%) = А(С02)- А(02) / A0 х 100

(показатель позволяет судить о выраженности адаптационных реакций и степени компенсационных возможностей системы мозгового кровообращения);

— коэффициент асимметрии (КА) — характеризует степень различия допплеровских сигналов с симметричных участков одноименных артерий

КА(%) = (X – Y)/Y х 100

где X — наибольшее значение сигнала;

Y — наименьшее значение сигнала;

В норме допустимая величина асимметрии не превышает в среднем 15—20%.

Диагностика поражений брахиоцефальных артерий основывается на совокупности локальных признаков, изменениях гемодинамики в пре- и постстенотической зонах и оценки состояния коллатерального кровообращения при тест-нагрузках.

Признаки локального стеноза и нарушения кровотока в исследуемой артерии выявляются при аудио-визуальном и спектральном анализе сигнала с престенотического, стенотического и постстено-тического участков артерии.

Изменения кровотока в престенотической зоне проявляются при стенозе свыше 50% и характеризуются: снижением скорости, нарас­танием Периферического сопротивления, возникновением турбулентности c появлением низкочастотного шума.

В делаете стеноза имеет место повышение систолической скорости кровотока пропорционально степени стеноза, нарастание пе­риферического сопротивления, турбулентности потока и появление высокочастотного «свистящего» и (или) низкочастотного «грубого» шума.

В постстенотической зоне падают скорость кровотока и периферическое сопротивление, сохраняется турбулентность потока. Сигнал характеризуется низкочастотным шумом.

Исследование коллатерального кровообращения при стенозах или окклюзиях магистральных артерий головы и мозга осуществляется посредством оценки кровообращения через анастомозы (большого артериального круга, системы периорбитального анастомоза) при проведении компрессионных проб.

Окончательный вывод о характере и степени нарушения кровообращения может быть сделан только с учетом данных о кровотоке в месте поражения, изменениях гемодинамики в бассейне соответствующей артерии и состоянии коллатерального кровообращения.

Допплерографическая диагностика ангиоспазма церебральных артерий, возникающего при субарахнодиальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени и других заболеваниях, возможна при транскраниальной допплерографии. Основным допплерографическим призна­ком ангиоспазма является высокая линейная скорость кровотока. В зависимости от увеличения Скорости кровотока выделяют три сте­пени тяжести церебрального ангиоспазма:

— легкая степень — до 120 см/с;

— средняя степень — до 200 см/с;

— тяжелая степень — свыше 200 см/с.

Увеличение линейной скорости кровотока до 350 см/с и выше приводит к остановке кровообращения в сосудах мозга.

Допплерографическая диагностика артериовенозной мальформации — врожденной аномалии развития эмбриональной сосудистой сети, при которой артериальная кровь из «питающей» артерии сбрасывается непосредственно в венозное русло, базируется на сле­дующих признаках:

— высокой скорости кровотока в «питающей» артерии;

— низком индексе пульсации в «питающей» артерии;

— выраженной асимметрии индекса пульсации;

— повышении скорости кровотока в соименных с «питающей» артерией экстракраниальных сосудах;

— низком показателе СVR в «питающей» артерии при химических тест-нагрузках.

При малых артериовенозных мальформациях (диаметром менее 2 см) характеристики кровотока в «питающих» артериях находятся в пределах нормальных колебаний, поэтому Допплерографическая диагностика этих мальформаций крайне затруднена.

В случаях умеренного стеноза интракраниальных артерий, ангиоспазма и артериовенозной мальформации наблюдаемые однотипные изменения характеристик кровотока создают определенные трудности в дифференциальной диагностике этих патологических состояний. Однако по совокупности признаков можно достоверно установить характер патологии методом допплерографии (табл. ).

Точность диагностики при использовании всего комплекса допплерографических признаков составляет от 85 до 93%.

Таким образом, ультразвуковая допплерография является объективным, высокоинформативным, безвредным, неинвазивным мето­дом исследования церебрального кровотока.

Электрофизиологические методы

Энцефалография — метод исследования головного мозга, который основывается на регистрации его электрических потенциалов. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ), зарегистрированная через неповрежденные покровы черепа, представляет собой сум­марную активность большого количества нейронов и состоит из многих частотных компонентов.

Электроэнцефалография помогает уточнить локализацию патологического очага при органических поражениях головного мозга, тяжесть общих изменений его функционального состояния, а также динамику локальных и общих изменений электрической активности. Самыми информативными являются данные ЭЭГ при различных формах эпилепсии, опухолях, сосудистых нарушениях головного мозга (в особенности при острых нарушениях мозгового кровообращения), черепно-мозговой травме.

Электромиография — метод исследования нервно-мышечной системы путем регистрации электрических потенциалов мышц. Электромиография является информативным методом диагностики заболеваний спинного мозга, нервов, мышц и нарушений нервно-мышечной передачи. С помощью этого метода можно изучать структуру и функцию нейромоторного аппарата, который состоит из функциональных элементов — двигательных единиц (ДЕ), куда входят мотонейрон и иннервируемая им группа мышечных волокон. Во время двигательных реакций одновременно возбуждается несколько мотонейронов, образующих функциональное объединение. На электромиограмме (ЭМГ) фиксируются колебания потенциалов в нервно-мышечных окончаниях (двигательных пластинках), которые возникают под влиянием импульсов, поступающих от мотонейронов продолговатого и спинного мозга. Последние в свою очередь получают возбуждение от надсегментарных образований головного мозга. Таким образом, биоэлектрические потенциалы, отводимые с мышцы, могут опосредствованно отображать изменения функционального состояния и надсегментных структур.

В клинике для электромиографии применяют два способа отвода биопотенциалов мышц — с помощью игольчатых и накожных электродов. С помощью поверхностного электрода можно регистрировать лишь суммарную активность мышц, представляющую интерференцию потенциалов действия многих сотен и даже тысяч волокон.

Глобальная электромиография биопотенциалы мышц отводятся накожными поверхностными электродами, которые являются металлическими пластинками или дисками площадью 0,1-1 см2, вмонтированными парами в фиксирующие колодки. Перед исследованием их покрывают марлевыми прокладками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида или токопроводящей пастой. Для фиксации применяют резиновые ленты или лейкопластырь. Интерференционную активность произвольного мышечного сокращения принято записывать при скорости движения бумажной ленты 5 см/с Метод поверхностных отведений биопотенциалов отличается атравматичностью, простотой обращения с электродами, отсутствием опасности проникновения инфекции. Однако при глобальной электромиографии с использованием поверхностных электродов не удается зарегистрировать потенциалы фибрилляций и сравнительно труднеее вы­являются потенциалы фасцикуляций.

Реоэнцефалография — метод регистрации изменений электрического сопротивления головного мозга и мягких тканей черепа при прохождении через них слабого переменного тока высокой частоты. Такие колебания сопротивления обусловлены, прежде всего, изменениями объема и скорости крови в сосудах. В такт пульсовой волне возникают периодические колебания тока, которые после соответствующего усиления могут быть отображены графически в виде кривой пульсовых колебаний комплексного электрического сопротивления — реограммы. Чтобы ее получить, через головной мозг пропускают ток небольшой силы (до 10 мА) с частотой 120-150 кГц. Такой ток не ощущается больным и не вызывает побочных явлений. Поэтому реоэнцефалография безвредна и позволяет изучать различные показатели мозгового кровообращения в динамике.

Для записи реоэнцефалограммы (РЭГ) применяют стационарные и портативные реографы различных систем (одно-, двух-, четырехканальные). Для РЭГ используют различные отведения: лобно-мастоидальное, лобно-лобное, затылочно-лобное, затылочно-мастоидальное и др. Во время записи РЭГ обычно проводят синхронную запись ЭКГ и первой производной РЭГ (дифференциальной кривой). Реоэнцефалография дает информацию о величине пульсового кровенаполнения в отдельных сосудистых бассейнах, о состоянии сосудистой стенки (тонус, эластичность), об относительной скорости кровотока, а также о взаимоотношении артериального притока и венозного оттока. Реоэнцефалография позволяет диагностировать характер и локализацию сосудистых поражений головного мозга.