Выдержка из текста работы
Инфаркт миокарда занимает ведущее место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний . В настоящее время отмечается тенденция к распространению ИМ на молодой возраст с частой инвалидизацией в социально значимой группе населения . Поэтому лечение ИМ и его осложнений является актуальной проблемой в современной кардиологии .
Многочисленные фундаментальные исследования, проведенные в последние десятилетия, указывают на то, что причиной развития ИМ в первые часы заболевания является тромбоз коронарных артерий.
|
Наиболее важной задачей в лечении острого Q-инфаркта миокарда является максимально быстрое восстановление коронарного кровотока в инфарктзависимой артерии позволяющей частично или полностью предотвратить развитие необратимой ишемии. Выполнение этой задачи позволит уменьшить объем пораженного миокарда, а, следовательно, приведет к улучшению прогноза и выживаемости больных. Тромболитическая терапия , наряду с хирургическими методами лечения, в настоящее время рассматривается как основная в лечении больных с Q-инфарктом миокарда. Цель исследования: сравнить эффективность проведения тромболитической терапии и комбинированное применение тромболитической терапии и операции ЧТКА у больных одного пола и возраста с ОИМ на госпитальном этапе лечения и изучить их ближайшие результаты. Задачи исследования: 1)Рассмотреть показания и противопоказания для проведения тромболитической терапии и комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА у больных с ОИМ. 2)Оценить течение ОИМ и осложнений у больных на госпитальном этапе. 3)Изучить ближайшие результаты проведенной тромболитической терапии и комбинированного применения тромболитической терапии и операции ЧТКА у больных с ОИМ на госпитальном этапе. |
Материалы и методы
Критериями включения в диагноз были:
1)диагноз Острый коронарный синдром. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
2)Наличие показаний для проведению комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА.
3)Наличие противопоказаний для проведения комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА.
Исключались пациенты с традиционными противопоказаниями к проведению ТЛТ, перенесенными коронарным шунтированием и ЧКВ (за последние 6 месяцев), кардиогенным шоком, введением ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa (за последнюю неделю), ≥5000 МЕ нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ) в течение 6 часов или непереносимостью аспирина.
Проведен ретроспективный сравнительный анализ историй болезней пациентов, которым в остром период ОИМ была проведена тромболитическая терапия (n=20) и пациентам, которым была проведена комбинированная тромболитическая терапия и операция ЧТКА (n=20) за период с 01.01.2013г по 31.12.2013г. Все пациенты были разделены на две группы : 1 группа — проведена тромболитическая терапия (n=20), 2 группа- комбинированная тромболитическая терапия и операция ЧТКА( n=20).
Систолическое АД определяли методом Короткова сфингоманометром.
Все пациенты получали антикоагуляционную (гепарин в/в и п/к), дезагрегационную (аспирин в дозе 100-125мг) терапию, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ в индивидуально подобранных дозах, с учетом противопоказаний. Стентирование у пациентов выполнялась при отсутствии диффузного сосудистого поражения или полной проходимости ИЗА (3 степень кровотока по шкале TIMI и резидуальном стенозе <70%).
Оценивались твердые ( смерть, сердечная недостаточность, возникновение аритмий, рецидив ОИМ) и промежуточные точки ( динамика АД, количество приступов стенокардии , качество жизни, также динамика снижения ST, биохимических показателей ( КФК,КФК-МВ) за период пребывания в стационаре, значение ФВ левого желудочка, рентгенографии органов грудной клетки.Оценивались: пол, возраст, локализация инфаркта, сроки госпитализации в стационаре.
Все полученные данные обрабатывали с использованием параметрических статистических методов. Определялись средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (m). Для показателей в процентах использовалось определение стандартной ошибки доли. Для проверки достоверности различий по средним величинам определяли t-критерий Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р<0,05.
Результаты
В таблице представлено распределение по полу и возрасту в 1ой и 2ой группе больных.
|
Возрастные группы |
1 группа (n=20) ТЛТ |
2 группа (n=20) ТЛТ и ЧТКА |
|||
|
м |
ж |
м |
ж |
||
|
40-49,n (%) |
2 (10) |
1 (5) |
2 (10) |
1(5) |
|
|
50-59, n (%) |
4 (20) |
2 (10) |
6 (30) |
2(10) |
|
|
60-69,n (%) |
2 (10) |
3 (15) |
2 (10) |
2(10) |
|
|
70-79,n (%) |
2 (10) |
2 (10) |
2(10) |
2(10) |
|
|
80-89, n (%) |
1 (5) |
1 (5) |
— |
1(5) |
|
|
Итого |
11 (55) |
9 (45) |
12(60) |
8(40) |
|
Средний возраст пациентов в 1 группе: мужчины 57,3 лет+- 1,35 ( p>0,05), женщины 62,6 +-1,23 лет (p >0,05), во 2 группе: мужчины 57,8+-1,27 лет (p>0,05), женщины 66,3+-1,46 лет ( p>0,05). По полу и возрасту группы были сопоставимы.
По локализации инфаркта при проведении ЭКГ в 1 и 2 группе больные распределялись следующим образом:
|
Локализация ИМ |
Группа 1 (n=20) |
Группа 2 (n=20) |
|
Передняя стенка ЛЖ, n(%) |
9 (45) |
8 (40) |
|
Передне-перегородочная область ЛЖ,n (%) |
3 (15) |
5 (25) |
|
Нижняя стенка ЛЖ, n(%) |
8 (40) |
7 (35) |
Таким образом, по локализации острых повреждений миокарда группы были сопоставимы с преимущественной локализацией в обеих группах по передней и нижней стенке левого желудочка. Реже встречалась локализация по передне-перегородочной области стенки левого желудочка.
Учитывались сроки госпитализации пациентов с ОИМ. Как в первой , так и во второй группе средний срок пребывания в стационаре составил 14±4 дня.
Максимальный срок госпитализации составил в среднем 23 ±3,5 дня.
Ниже приведены результаты оценки по твердым конечным точкам пациентов обеих групп, находящихся на лечении в стационаре в отделении больных с ОКС.
|
1группа (ТЛТ) |
2 группа (ТЛТ и ЧТКА) |
||
|
Смерть, n (%) |
— |
— |
|
|
Рецидив ИМ, n (%) |
4(20) |
2(10) |
|
|
Сердечная недостаточность, n (%) |
15 (75) |
13(65) |
|
|
Кардиогенный шок, n (%) |
— |
1(5) |
|
|
Острая аневризма, n (%) |
— |
1(5) |
|
|
Аритмии, n (%) |
1(5) |
3(15) |
|
Таким образом, как в 1ой, так и во 2ой группе летальные исходы отсутствовали . Рецидив ИМ во 2ой группе ниже( у 2 больных ), чем в 1 группе ( у 4 больных). Ухудшение сердечной недостаточности наблюдалось во 2ой группе у 13 больных (65%), что ниже на 10% ,чем в 1 ой группе у 15 больных(75%). Но имело место развитие кардиогенного шока (у 1 больного), острой аневризмы (у 1 больного) во 2 ой группе и также наличия аритмии у 3 больных.
В следующей таблице приведены результаты с оценкой в динамике по промежуточным конечным точкам пациентов, находящихся в стационаре в отделении больных с ОКС.
|
АД |
1 группа (ТЛТ) |
2 группа(ТЛТ и ЧТКА) |
|
|
120/80-139/89 мм.рт.ст, n (%) |
5 (25) |
12 (60) |
|
|
140/90-159/99 мм.рт.ст, n (%) |
10 (50) |
6 (30) |
|
|
160/100-179/109мм.рт.ст, n (%) |
4 (20) |
2 (10) |
|
|
>180/110 мм.рт.ст, n (%) |
1 (5) |
— |
|
В динамике уровень АД в среднем составил во 2 группе у 12 больных( 60%) 127/83±2,8мм.рт.ст, в 1 группе у 5 больных( 25%) 125/85±3,2 мм.рт.ст. В 1 группе у 10 больных (50%) уровень АД составил 146/94±2,9 мм.рт .ст в отличии от 2 группы,в которой только у 6 больных( 30%) отмечено АД 144/93±1,6 мм.рт.ст. Также в 1ой группе отмечено колебание АД 166/102±1,35 мм.рт.ст у 4 больных(20%) и 186/114±2,6мм.рт.ст у 1 больного (5%) в отличии от 2 группы, в которой лишь у 2 больных(10%) АД составило 165/103±2,32мм.рт.ст и не повышалось более 180/110 мм.рт.ст.
Таким образом, во 2 группе у большинства больных (60%) АД было оптимальным, у 30% повышение АД до 1 степени и у 10% повышение АД до 2 степени. Половина больных в 1 группе (50%) имело повышение АД до 1 степени, у 20 % до 2 степени и у 5% до 3 степени, оптимальное АД регистрировалось лишь у 25 % больных.
|
Нарушение ритма |
1 группа |
2 группа |
|
|
Желудочковая экстрасистолия, n (%) |
12 (60) |
15 (75) |
|
|
Мерцательная аритмия, n (%) |
7 (35) |
5 (25) |
|
|
Фибрилляция желудочков, n (%) |
1 (5) |
— |
|
Нарушения ритма в 1 группе преимущественно за счет мерцательной аритмии у 7 больных (35%) , фибрилляции желудочков у одного больного (5%).Во 2 группе большинство больных (75%) имели желудочковую экстрасистолию, лишь у 5 больных ( 25%) мерцательная аритмия и отсутствие больных с фибрилляцией желудочков.
|
Приступы стенокардии (их количество) |
1 группа |
2 группа |
|
|
Отсутствие приступов, n (%) |
10 (50) |
15 (75) |
|
|
1-2 приступа , n (%) |
4(20) |
4 (20) |
|
|
2-3приступа, n (%) |
4(20) |
1 (5) |
|
|
>3 приступов, n (%) |
2(10) |
— |
|
Отсутствие приступов стенокардии в 1 группе было у 10 больных(50%), что на 15 % выше, чем во 2 группе у 15 больных (75%). Количество приступов от 1 до 2ух в равной степени наблюдалось как в 1ой ,так и во 2 ой группе у 4 больных (20%). Количество приступов от 2 до 3ех на 15 % выше в 1 группе (20%),чем во 2ой группе(5%). Во 2 ой группе отсутствие более 3 приступов в отличии от 1 ой группы , в которой у 2 больных( 10%).
|
Качество жизни, толерантность к нагрузке |
1 группа |
2 группа |
|
|
Без изменений, n (%) |
10 (50) |
7 (35) |
|
|
Значительно увеличилась, n (%) |
7(35) |
12 (60) |
|
|
Снизилась, n (%) |
3 (15) |
1 (5) |
|
Половина больных в 1 группе (50%) не отмечала изменений, во 2 группе лишь у 7 больных ( 35%) не отмечалось их, что на 15 % ниже.
Толерантность к нагрузке значительно увеличилась во 2 группе у 60% больных, что на 25 % выше ,чем в 1 группе у 35% больных. Её снижение наблюдалось во 2 группе у 1 больного (5%) ,что ниже на 10% ,чем в 1 группе у 3 больных ( 15%).
|
Бх показатели крови (снижение показателей КФК, КФК-МВ до нормы) |
1 группа |
2 группа |
|
|
На 4-6 день от ОИМ, n (%) |
13(65) |
16 (80) |
|
|
На 7-12 день от ОИМ, n (%) |
7 (35) |
4 (20) |
|
Уровень КФК в среднем в 1ой группе составил 2500ЕД/л и был выше, чем во 2ой группе (1780 ЕД/л) , а также КФК-МВ составил 68г/л в 1ой группе намного выше, чем КФК-МВ 36г/л во 2ой группе. Показатели КФК, КФК-МВ пришли в норму у 2ой группы у 80% пациентов в среднем на 4-6 день от ОИМ, что на 15 % выше, чем у 1 группы у 65%. Более позднее (на 7-12 день от ОИМ) снижение КФК, КФК-МВ наблюдалось в 1 ой группе у 7 больных ( 35%), что выше на 15 %, чем во 2ой группе у 4 больных(20%).
|
ЭКГ (снижение сегмента ST) |
1 группа |
2 группа |
|
|
На 3-6 день от ОИМ, n (%) |
14 (70) |
17 (85) |
|
|
На 7-10 день от ОИМ, n (%) |
6 (30) |
3 (15) |
|
В ранние сроки (на 3-6 день от ОИМ) снижение сегмента ST во 2ой группе наблюдалось у 85% больных, что на 15 % выше, чем в 1ой группе у 70% больных. В более поздние сроки ( на 7-10 день от ОИМ) отмечалось в 1 группе у 30% больных, что выше чем во 2ой группе у 15% больных.
|
ФВ левого желудочка |
1 группа |
2 группа |
|
|
50-70%, n (%) |
12 (60) |
16 (80) |
|
|
<50%, n (%) |
8 (40) |
4 (20) |
|
Фракция выброса левого желудочка в пределах нормы во 2 ой группе была выше (на 20%) по сравнению с 1 ой группой. Так в 1ой группе она составила в среднем 56,2±5,3 %, а во 2ой группе 60,4±9,5 %. Ниже нормы( <50%) фракция выброса в 1ой группе отмечалась у 40% больных, что на 20 % выше по сравнению со 2ой группой ( у 20%).
|
Рентгенография органов гр.клетки |
1 группа |
2 группа |
|
Признаки застоя в МКК, n (%) |
16 (80) |
13 (65) |
|
Нет признаков застоя, n (%) |
4 (20) |
7 (35) |
По рентгенографии органов грудной клетки во 2 ой группе лишь у 13 больных ( 65%) отмечались признаки застоя в МКК, что на 15 % ниже, чем в 1 группе у 16 больных (80%). Также во 2ой группе у 7 больных (35%) не было признаков застоя, по сравнению с 1ой группой, в которой не было лишь у 4 больных (20%).
Выводы:
Из полученных результатов понятно, что проведение комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА достоверно эффективнее по сравнению с тромболитической терапией . Оно выражается в снижение процента (на10-15% ниже) рецидивов ИМ, летальных исходов, сердечной недостаточности. Наличие реперфузионных аритмий ( чаще желудочковых экстрасистол) в группе больных с комбинированной тромболитической терапией ( на 15% выше) рассматривается в качестве маркера реканализации коронарной артерии, успешной реперфузии. Также при проведении комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА улучшение важных клинико-лабораторных показаний: стабилизация АД до оптимальных значений у 60% больных ( на 35% выше), отсутствие приступов стенокардии у 75% больных (на 25 % выше), повышение толерантности к нагрузке у 60 % больных (на 25% выше), по динамике биохимических показателей у 80% больных снижение показателей КФК,КФК-МВ в ранние сроки (3-4день от ОИМ ), что на 15 % выше, динамика снижения сегмента ST у 85% больных на 3-6 день от ОИМ, что на 15 % выше по сравнению с тромболитической терапией.
По инструментальным данным: значение ФВ левого желудочка в пределах нормы у 80% больных, что выше на 20%, низкий показатель ФВ левого желудочка лишь у 20% больных; наличие признаков застоя по МКК у 65% больных, что на 15 % ниже, чем у 80% больных с проведенной тромболитической терапией.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Новосибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра факультетской терапии
Дипломная работа
по специальности терапия
на тему: Сравнение эффективности тромболитической терапии и комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА у пациентов с ОИМ на госпитальном этапе лечения.
Выполнил:
Интерн кафедры факультетской терапии
Отинова Мария Юрьевна
Научный руководитель:
Профессор Куимов А.Д
Новосибирск
2014
Список литературы
1)Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007.
2) Новикова Н.А., Удовиченко А.Е. Тенектеплаза: новые возможности системной тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2010
3) И.Ю. Поздняков. Практическая кардиология. — М.: Бином-пресс, 2007
4)Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии ( часть I) М : Прогресс-Традиция, 2005
5)Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии ( часть II ) М : Прогресс-Традиция, 2007
6) Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 21010.
7) Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, «Гэотар-Медиа», Москва, 2011 г.
