Выдержка из текста работы
Задача 1. В приемный покой стационара обратился пациент А., 32 лет, с жалобами на кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, колющие боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 38,5 градусов. Вышеуказанные жалобы появились три дня назад, после эпизода переохлаждения. Дома самостоятельно принимал аспирин, парацетамол без эффекта. При объективном обследовании выявлено тахипноэ 24 в минуту, отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, притупление перкуторного звука слева по задней подмышечной и лопаточной линиям ниже 8 ребра, в этой же зоне – усиленное голосовое дрожание и бронхиальное дыхание. По остальным органам и системам без особенностей. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Укажите план обследования для данного пациента. Нуждается ли пациент в госпитализации? Назначьте больному лечение. Задача 2. Больная Н., 67 лет, обратилась с жалобами на повышение температуры до 38,8 градусов, кашель с отделением «ржавой мокроты», одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Заболела остро, 2 дня назад. Из анамнеза выяснено, что в течение 10 лет страдает ишемической болезнью сердца, постоянно принимает нитраты, бета-блокаторы. При объективном обследовании: тахипноэ до 23-24 в минуту, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука справа ниже угла лопатки, в этой же зоне выслушивается крепитация. При рентгенологическом исследовании выявлена инфильтрация легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого в объеме трех сегментов, в общем анализе крови лейкоцитоз 12,0*109 /л. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Как уточнить этиологию заболевания? Нуждается ли пациентка в госпитализации? Назначьте больному лечение. Задача 3. Больной Н., 72 лет, длительно страдающий хронической обструктивной болезнью легких, три дня назад после эпизода переохлаждения отметил усиление одышки, кашля, увеличение отделения слизисто-гнойной мокроты. При проведении рентгенографии легких была выявлена инфильтрация в проекции верхней доли справа. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Укажите план обследования для данного пациента. Каков объем дифференциальной диагностики? Нуждается ли пациент в госпитализации? Назначьте больному лечение. Задача 4. Больной Д., 48 лет, направлен в дежурный стационар с амбулаторного приема. Предъявляет жалобы на кашель с отделением обильной зловонной гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,8 градусов, ознобы, потливость, выраженную общую слабость. Заболел две недели назад, когда появился кашель с мокротой, поднялась температура тела до 39 градусов. Лечился самостоятельно амбулаторно, принимал антибиотики (ампициллин 1 г в сутки, бисептол 960 мг в сутки), парацетамол, бромгексин. На фоне лечения особого улучшения не отмечал, кашель сохранялся, мокрота из слизистой стала гнойной, сохранялась лихорадка. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Укажите план обследования для данного пациента. Какие объективные и дополнительные данные ожидаете увидеть? Назначьте больному лечение.
ТЕМА: «Атеросклероз»
Ситуационная задача №1. К врачу обратился больной 56 лет, повышенного питания с выраженным цианозом губ, плеторическим оттенком лица, наличием ксантом под нижними веками, извитыми склерозированными артериальными сосудами. При активном движении больной пожаловался на острую загрудинную боль, иррадиирующую в левую руку, тошноту, слабость. Побледнел, лицо покрылось каплями пота. Врач уложил больного на кушетку, измерил А/Д-90/60- мм. рт.ст., пульс слабого наполнения, частый -100 уд в 1 мин, аритмичный (единичные экстрасистолы). Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие. 1) Что случилось с больным? 2) На основании каких признаков заподозрена данная патология? 3) Проведите дифференциальный диагноз с подобными состояниями в условиях: а) амбулаторного приема б) стационара? 4) Укажите ЭКГ признаки основного заболевания? 5) Окажите неотложную помощь в условиях а) амбулаторного приема, б) стационара? 6) Дальнейшая тактика ведения больного? Ситуационная задача №2. После серьезных неприятностей на работе больной С.., 58 лет по дороге домой отметил появление колющих болей в левой половине грудной клетки, которые уменьшились, когда он вышел из автобуса и отдохнул несколько минут на скамейке. Боли всякий раз усиливались, когда он делал попытку ускорить шаг и стали особенно нестерпимыми, жгучими, когда больной поднялся по лестнице до своей квартиры, Был вынужден принять одну, потом вторую таблетки нитроглицерина, но боли не уменьшились. 1) О каком заболевании следует думать? 2) Какое обследование необходимо провести? 3) Какие изменения возможны на ЭКГ? 4) Какие биохимические исследования следует провести для подтверждения диагноза? 5) Лечебная тактика? 6) Вопросы реабилитации?
ТЕМА: «Артериальные гипертензии»
Ситуационная задача 1. У больного А., 53 лет после нервно-эмоционального напряжения вскоре появились пульсирующие головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, колющие боли в левой половине грудной клетки, чувство жара, потливость, дрожь в руках и ногах. При объективном исследовании больной выглядит возбужденным, выраженная потливость кожных покровов, гиперемия лица. Пульс учащен, напряжен, ритмичен. Верхушечный толчок смещен влево. Тоны сердца громкие, отчетливый акцент 2 тона на аорте, ЧСС 96 в 1 минуту. Артериальное давление 210/ 95 мм.рт.ст. 1) О каком заболевании можно думать? 2) Какое обследование необходимо провести? 3) Какие мероприятия необходимо провести в 1-ю очередь? 4) С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 5) Назначить плановое лечение? 6) Методы реабилитации? Ситуационная задача 2. Больной 40 лет, поступил с жалобами на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с резким повышением артериального давления. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. В последнее время приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, который сопровождался резкой головной болью, ознобом, потливостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе. Объективно: пониженного питания, холодные конечности, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс – 95 в минуту. АД – 260/120 мм рт ст. В крови: лейк. – 12х109/л, глюкоза – 8.0 ммоль/л, в моче сахара нет. 1) Какой предварительный диагноз? 2) С секрецией каких гормонов может быть связано заболевание? 3) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 4) Какие препараты используются для купирования гипертонического криза у этих больных? Ситуационная задача 3. Больной Г., 24 года, страдает коарктацией аорты с АД 200 и 100 мм рт ст на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в грудной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину. При обследовании: обильный пот, одышка – 36 в минуту. Температура – 36,20С. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально. Пульс -110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа – 150 и 100 мм рт ст. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп усилена. ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V4-6, АVL, там же асимметричные отрицательные зубцы Т. Зубцы Q отсутствуют. Рентгенография: расширение тени аорты. АсАТ – 3,2 ммоль/мл/ч. На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70 и 30 мм рт Мт, появился систолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонная гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть. 1) Какова причина болевого приступа? 2) Как объяснить различие пульса и АД на руках? 3) Как объяснить развитие шока? 4) Какова причина шока? 5) Как объяснить изменения ЭКГ? 6) Какие два признака противоречат поставленному диагнозу? ТЕМА: «Ревматизм. Митральные пороки»
Ситуационная задача 1. Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,50С, слабости, одышки при ходьба. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в V – VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс – 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД – 150 и 40 мм рт ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги. Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит. 1) О каком заболевании идет речь? 2) Вероятный возбудитель? 3) Исследования для прямого подтверждения диагноза? 4) Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения? 5) Критерии эффективности лечения? 6) Продолжительность лечения? Ситуационная задача 2. Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве – частые ангины, в возрасте 15 лет – малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца. Объективно: масса тела – 73 кг, рост – 170 см. Отеков нет. Усиленная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в 5 межреберье. При аускультации дующий протомезодиастолический шум; в III – IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс- 80 в минуту, ритмичный, полный. АД 150 и 30 мм рт ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ = 0,24 сек. Анализ крови: Hb – 102 г/л, лейк.- 9,0 х 109/л, СОЭ -39 мм/час. 1) Диагноз порока сердца, обоснование. 2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения. 3) Дополнительные тесты на активность процесса. 4) Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте. 5) Лечение основного заболевания. Ситуационная задача 3. Больная 32 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см, грубый систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона во II межреберье слева. Пульс – 72 в минуту. АД – 120 и 70 мм рт ст. Печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ: PQ =0,24 сек. 1) О каком пороке сердца можно думать? 2) Какие дополнительные аускультативные данные возможны? 3) Какая причина порока сердца, фаза? 4) Что требуется уточнить и какими способами? ТЕМА: « Септический эндокардит. Аортальные пороки»
Ситуационная задача №1. Больная С., 28 лет, поступила для прерывания беременности. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,50С с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожных и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь на предплечье. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД – 140 и 60 мм рт ст. Пальпируется край селезенки. ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ – 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В анализе мочи – микрогематурия. Другие исследования – без особенностей. Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до 37,50С. На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД – 140 и 40 мм рт ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клинические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом. 1) Какая форма бактериального эндокардита? 2) Какое осложнение возникло на 5-й день? 3) Какое осложнение возникло на 30-й день? 4) Возможная причина комы и смерти? 5) Дайте оценку антибактериальной терапии. 6) Дайте оценку лечения антикоагулянтами. Ситуационная задача №2. Больной 22 лет, спортсмен, поступил с жалобами на повышение температуры тела до 39 градусов Цельсия, с ознобами, одышку при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита. При осмотре: кожные покровы желтушные, бледные, петехиальные высыпания на ногах. В легких – небольшое количество влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. ЧСС=106 в мин. АД= 120/40 мм.рт.ст. Печень выступает из под края реберной дуги на 5 см., болезненная при пальпации. Незначительные отеки голеней. 1) О каком заболевании можно думать? 2) Какие дополнительные методы исследования помогут в постановке диагноза? 3) Назначьте лечение. Ситуационная задача №3. Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД 110/95 мм рт ст. 1. Какой порок сердца можно предполагать? 2. Куда должен проводится шум? 3. Какой пульс характерен для этого порока? 4. Что, помимо шума, характерно для этого порока у больного? 5. Что может быть обнаружено на ЭКГ? ТЕМА: «Сердечная недостаточность»
Ситуационная задача №1 Больной 35 лет жалобы на одышку при ходьбе. В детстве- частые ангины, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течении месяца. Обьективно: масса тела 73 кг, рост 170 см. отеки стоп. . Усиленная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой в 5 межреберье. При аускультации дующий протомезодиастолический шум в 3-4 м/р слева от грудины и грубый систоличекий шум во 2 м/р справа. Пульс 80 в минуту. АД 150/30 мм рт ст. Печень у края реберной дуги выступает из под края реберной дуги на 2 см. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигунации, верхушка закрунлена, . ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ=0.24 сек. Анализ крови: нВ-102 г/л, лейк. 9,0*10 в 9, СОЭ 39 мм в ч. 1. Назовите степень сердечной недостаточности у данного пациента? 2. Диагноз порока сердца и обоснование? 3. Лечение сердечной недостаточности и основного заболевания. Ситуационная задача 2. Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной – при ходьбе, проходящие в покое, купирующиеся нитроглицерином. Отмечает одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке. В прошлом много лет курил. Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Конечности обычного цвета. Акроцианоз. Отеков нет. Пульс – 86 в минуту. Тоны сердца приглушенные, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД – 150 и 80 мм рт ст. ЧД – 16 в минуту. В легких хрипов нет. Шейные вены не набухшие.. 1) Как оценить вышеперечисленные симптомы? 2) Назовите степень сердечной недостаточности у данного пациента? 3) Ваша лечебная тактика. Ситуационная задача 3. Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки на конечностях и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. В течении последних 10 лет – перебои в работе сердца, одышка при нагрузке. Последние 2 года отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто. Объективно: рост – 165 см, масса тела – 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, усиливающийся на вдохе. Частота сердечных сокращений – 115 в минуту. Пульс – 90 в минуту. АД – 110 и 80 мм рт ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка. 1) Полный диагноз? 2) Назовите степень сердечной недостаточности у данного пациента? 3) Ваша лечебная тактика. 4) Тактика в отношении мерцательной аритмии? Тесты для контроля знаний по теме ТЕМА: «Микардиты. Нейроциркуляторная дистония»
Задача № 1. Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела-38ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс-93 в минуту, наполнение его уменьшается на выдохе. АД – 110/85 мм. рт. ст.ЧД – 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена. ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в стандартных и левых грудных отведениях. На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. АД- 100/90 мм. рт. ст. пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. 1. Диагноз при поступлении? 2. Укажите два противоречия в описании исходных данных. 3. Ваши назначения? 4. Что произошло на 3-й день? 5. Что следует предпринять? Задача № 2. Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад был диагностирован лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения и периферических. В течение года получил повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии. В течение 6 лет состояние удовлетворительное. Одышка появилась 2 месяца назад. Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. Набухание шейных вен. Признаки умеренного двустороннего плеврального выпота. Тоны сердца приглушены. Имеется асцит. Температура – 37,7ºС. Анализ крови, мочи без особенностей. ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отведениях. Рентгенография: двухсторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы. 1. Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома? 2. О каком заболевании сердца можно думать? 3. Как объяснить изменения на ЭКГ? 4. Какие исследования могут подтвердить диагноз? 5. Какова причина заболевания сердца? 6. Лечебная тактика?
Задача № 3. Больной 42 лет, вызвал бригаду СМП в связи с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3 недель назад перенес ОРВИ. 5 дней назад вновь появилась субфебрильная температура, затем появились постоянные боли за грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приемом анальгина. Последние два дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таблетки фуросемида, выделил около 1,5 литров мочи. Состояние ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать – кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада СМП. При осмотре: состояние средней степени тяжести, в сознании. Лежит низко, голени пастозны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 22 в минуту. Шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие. Пульс – 128в минуту, ритмичный. АД – 11/90 мм. рт. ст. На вдохе систолическое давление снижается на 20 мм. рт. ст. Печень + 4 см, чувствительная при пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда желудочковых комплексов во всех отведениях снижена, зубец Т во всех грудных отведениях сглажен. 1. Как оценить состояние кровообращения? 2. Как оценить снижение АД на вдохе? 3. Какова причина этих нарушений? 4. Имеется ли связь между приемом фуросемида и клиническим ухудшением? 5. Какой срочный метод лечения показан? ТЕМА: «Аритмии»
Ситуационная задача №1. Находясь на приеме у врача, больная К., 38 лет, пожаловалась на внезапно начавшееся сердцебиение. Пульс 180 уд в мин, ритмичный, частый, напряженный. А/Д 150/100 мм.рт. ст. Лицо покрыто каплями пота. Ранее у больной отмечались подобные приступы, сопровождающиеся подъемом давления, учащенными позывами на мочеиспускания, головокружениями. Каждый раз она вызывала скорую помощь и после внутривенного введения лекарственной смеси больной становилось легче. Время было позднее, в поликлинике снять ЭКГ не представлялось возможным. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими нарушениями ритма сердца следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Чем объяснить снижение А/Д, которое можно наблюдать при подобной тахикардии? 4. Какие факторы могли способствовать развитию приступа? 5. Окажите ургентную помощь в условиях поликлинического приема? 6. Какие методы купирования пароксизма могут быть применены в случае неэффективности фармакологической коррекции? Ситуационная задача№2 Расшифровка ЭКГ
