Содержание
Задача 9.
Районная дума приняла решение о взыскании сбора с каждого владельца автотранспорта, въезжающего на территорию района, мотивируя свое решение тем, что автомобили загрязняют воздух в районе, а полученные от сбора деньги органы местного самоуправления израсходуют на посадку деревьев в районе, т.е. будут улучшать экологическую обстановку.
Правомерно ли данное решение? Обоснуйте ответ ссылками на соответствующее законодательство.
Выдержка из текста работы
Больная А., 54 лет, поступила в инфекционное отделение 16.02.03 г. после перенесенного в июле 2002 г. острого гастроэнтерита. Страдает дисфункцией желудочно-кишечного тракта, которая временами усиливается, сопровождаясь субфебрильной температурой, ухудшением аппетита, усилением схваткообразных болей в животе, особенно перед актом дефекации, появлением ложных позывов на низ, тенезмов. Несколько раз лечилась амбулаторно, бессистемно принимая во время обострений фталазол, но-шпу и другие препараты. Во время поступления жаловалась на тошноту, схваткообразные боли в животе, ложные позывы, жидкий стул со слизью и кровью до 4-5 раз в сутки.
Объективно: больная вялая, адинамичная. Состояние средней степени тяжести. Язык утолщен, суховат, малинового цвета, со сглаженными сосочками. Живот умеренно вздут, болезненен по ходу толстого кишечника. Сигмовидная кишка пальпируется в виде тяжа, болезненна. 17.02.03 г. произведена ректороманоскопия, обнаружен катарально-слизистый проктосигмоидит на фоне субатрофии слизистой оболочки.
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
3. Терапия?
ЗАДАЧА №2
Больной Д., 47 лет, ветеринарный врач, поступил в инфекционную клинику на второй день болезни в крайне тяжелом состоянии, с выраженными явлениями интоксикации, высокой температурой (40 °С), одновременно имела место общая слабость, мучительный кашель с выделением жидкой, пенистой геморрагической мокроты.
Объективно: выражен цианоз губ, пульс 128 уд/мин. Зев ярко гиперемирован; из-за значительного отека слизистой носа и гортани возникло затрудненное дыхание, в легких прослушивается обилие сухих и влажных хрипов, перкуторно над легкими определяются участки уплотнения. Тоны сердца приглушены. АД 85/50 мм рт. ст.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной в течение недели до начала заболевания оказывал ветеринарную помощь заболевшим животным. Часть животных погибла.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Методы лабораторной диагностики?
ЗАДАЧА №3
Больная З., 24 лет, заболела 8 февраля, через 3 дня после контакта с лихорадящим больным, появился насморк, кашель, головная боль, умеренная лихорадка. В ночь на 12 февраля состояние резко ухудшилось, усилилась головная боль, несколько раз была рвота, температура поднималась до 40 °С. Через 2 часа больная потеряла сознание.
Объективно: лицо гиперемировано, пульс 120 уд/мин, ритмичен. Тоны сердца приглушены. АД 160/110 – 140/80 мм рт. ст. Шумное ритмичное дыхание типа Чейн-Стокса. Резко выражен менингеальный синдром. Отмечается снижение корнеального рефлекса с двух сторон, периферический парез лицевого нерва, ассиметрия коленных рефлексов, выражены пирамидные знаки. Во время осмотра развился приступ клонико-тонических судорог.
1. Предварительный диагноз?
2. Экстренная терапия?
ЗАДАЧА №4
Больной Т., 19 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, головную боль, боли в горле при глотании, повышение температуры до 38,5 °С. Заболевание началось остро 5 дней назад, на 4-й день заметил потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Эпиданамнез: контакт с больным острым респираторным заболеванием 2 недели назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,8 °С. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка мягкого неба субиктеричные. Экзантемы и энантемы нет. Язык слегка обложен желтым налетом, влажный. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 52 уд/мин, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени – на 1 см ниже края реберной дуги, плотный, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные. Моча темная, кал светлый.
В поликлинике проведены: общий анализ крови л. – 3,0 х 109/л, СОЭ – 4 мм/час, анализ мочи – уробилин ++, билирубин ++.
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
3. Тактика участкового терапевта?
ЗАДАЧА №5
Больная О., 40 лет, обратилась в поликлинику 14.04 с жалобами на слабость, сухость во рту, «двоение» и «расплывчатость» предметов перед глазами. Заболела остро 13.04 в 19.00 час.: появились тошнота, боль в животе, его вздутие. К утру следующего дня отметила сухость во рту, двоение предметов. Нарастала слабость, головокружение, отметила шаткость походки.
Эпиданамнез: 12.04 была в гостях, ела консервированные грибы домашнего приготовления. Больной была предложена госпитализация, но она отказалась из-за семейных обстоятельств, была отпущена домой. 15.04 вызвана «скорая помощь», т.к. появилось затруднение при глотании пищи как твердой, так и жидкой. Голос охрип и приобрел носовой оттенок, появился страх нехватки воздуха.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Активна. Лицо умеренно гиперемировано. В легких дыхание жесткое. ЧД – 26 уд/мин. ЧСС – 84 уд/мин. АД 150/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот чувствителен при пальпации в эпигастрии. Лицо амимично. Выражен двусторонний птоз. Движения глазных яблок ограничены, умеренный мидриаз. Дисфония. Дизартрия. Мягкое небо малоподвижно. Поперхивание при глотании воды.
1. Предварительный диагноз?
2. Тяжесть течения, анализ тактики ведения больной в поликлинике?
3. Дальнейшие действия врача?
ЗАДАЧА №6
В поликлинику обратился мужчина, 40 лет, по профессии зав. молочно-товарной фермой. Заболел месяц назад. Появилась повышенная температура, головная боль, быстрая утомляемость, озноб, в последние дни – с проливными потами.
Объективно: лицо гиперемировано, на коже высыпания в виде крапивницы. Шейные лимфоузлы увеличены до размеров фасоли, безболезненны. Печень и селезенка увеличены, мягкие, безболезненные при пальпации.
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
3. Этиотропное лечение?
ЗАДАЧА №7
Больной К., 16 лет, поступил в больницу на 6-й день болезни. До поступления отмечал подъем температуры до 40-41 °С, что сопровождалось потрясающим ознобом, жаром, затем через несколько часов начиналось профузное потоотделение, температура снижалась до субнормальных цифр, состояние улучшалось. Через день вновь возникал аналогичный приступ; предъявлял жалобы на головную боль, тошноту, рвоту во время подъема температуры.
При осмотре: бледность кожных покровов с желтушным оттенком, на губах герпетическая сыпь, увеличены печень и селезенка.
Анализ крови: гемоглобин – 50 г/л, эритр. – 2,1 х 1012/л, л – 4,5 х 109/л, эоз. – 1%, п. – 2%, сегменты – 50%, лимф. –41%, мон. – 6%.
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
ЗАДАЧА №8
Больная Т., 38 лет, госпитализирована в инфекционное отделение на 8-й день заболевания. Клинический диагноз: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. На 7-й день госпитализации отмечено ухудшение состояния.
При осмотре: больная резко заторможена, выполняет лишь прямые команды. Сухожильные рефлексы равномерно повышены. «Печеночный запах» изо рта. Интенсивная желтушность кожных покровов и склер. На коже – геморрагии. Тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс – 104 уд/мин. Край печени не пальпируется.
В общем анализе крови: лейкоцитов – 10,0 х 109/л, СОЭ – 12 мм/час.
В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 326 мкмоль/л (прямой – 192, непрямой – 134), АСТ – 3,05 ммоль/л, АЛТ – 2,75 ммоль/л, ПТИ – 45%.
1. Определите стадию общей печеночной недостаточности.
2. Неотложная терапия?
ЗАДАЧА №9
Больной П., 28 лет, поступил в инфекционное отделение на 2-й болезни. Заболел внезапно, появились сильные головные боли, особенно в лобно-височных областях и надбровных дугах, светобоязнь, сухость в носу, боли и жжение за грудиной.
При осмотре отмечена гиперемия конъюнктив и кожи лица, резко выражена гиперемия дужек мягкого неба, задней стенки глотки. Температура 40 °С. Тахикардия.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 3 дня до этого аналогично заболела жена.
1. Предварительный диагноз?
2. Методы лабораторной диагностики?
ЗАДАЧА №10
Больная К., 60 лет, поступила в стационар с диагнозом: острый гастроэнтерит. Заболела внезапно, повысилась температура до 39,4 °С, появился озноб, головокружение, многократная рвота, схваткообразные боли внизу живота, слева, частый жидкий стул до 20-25 раз в сутки с примесью слизи и крови. Ночь не спала, боли усилились. Утром машиной «скорой помощи» доставлена в больницу.
При поступлении: температура 39 °С, тургор тканей понижен, губы сухие; тоны сердца глухие; живот вздут, при пальпации сигмовидная кишка напряжена, резко болезненна; стул в приемном отделении скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый.
1. Предварительный диагноз и его обоснование?
2. Лечение?
ЗАДАЧА №11
В инфекционный стационар на 6-й день болезни доставлен больной с температурой 39 °С и с синдромом желтухи. Выяснилось, что желтушное окрашивание склер и кожи появилось 2 дня назад, тогда же потемнела моча и приобрела цвет «пива».
При осмотре обнаружено: субиктеричность склер и кожи, розеолезная сыпь на поверхности туловища, вокруг локтевых, коленных суставов, микрополиаденит, умеренная гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, «малиновый язык», приглушение тонов сердца, тахикардия, умеренный метеоризм, гепатоспленомегалия.
1. Возможные варианты диагноза?
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать?
ЗАДАЧА №12
Гражданин О., 40 лет, летом отдыхал в Азербайджане. Через неделю после возвращения почувствовал общее недомогание, боли в пояснице, озноб, сопровождающиеся жаром и повышением температуры тела до 39-40 °С, после чего имело место обильное потоотделение со снижением температуры тела до нормальных цифр.
1. Предварительный диагноз?
2. Лабораторные исследования?
ЗАДАЧА №13
Больной К., 28 лет, заболел остро: появились озноб, головная боль, головокружение, кратковременная потеря сознания, к вечеру повысилась температура до 39 °С, сопровождалась тошнотой и разовой рвотой. На 2-й день заболевания 6 раз был обильный водянистый стул зеленоватого цвета без патологических примесей и беспокоили периодические боли в околопупочной области. Осмотрен участковым терапевтом, направлен на госпитализацию в инфекционное отделение.
При поступлении: состояние средней тяжести. Больной возбужден. Температура 37,5 °С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные. Язык обложен белым налетом, суховат. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 88 уд/мин, АД – 105/65 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул обильный, водянистый, каловый, зеленоватого цвета, зловонный, с примесью слизи.
Из эпидемиологического анамнеза: за несколько часов до заболевания употреблял в пищу свежие куриные яйца.
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
3. Лечение?
ЗАДАЧА №14
Больная Н., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в животе справа, кашицеобразный стул со стекловидной слизью и алой кровью в виде «малинового желе».
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больная гостила у родственников в Сухуми, где ела немытые фрукты.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области слепой и восходящей кишок.
Общий анализ крови: Hb – 111 г/л, эритр. –3,9 x 1012/л, л. – 6,8 х 109/л, эоз. –16%, нейтр. – 60%, лимф. – 19%, мон. – 2%, СОЭ – 22 мм/час.
Копрограмма: свежие эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена.
Ректороманоскопия: на протяжении первых 10 см от сфинктера слизистая не изменена, выше 10см на фоне неизмененной слизистой видны язвы с подрытыми краями и сальным дном.
1. Предварительный диагноз?
2. Этиотропное лечение?
ЗАДАЧА №15
У одного из членов туристской группы, путешествовавшей по Индии, отмечается жидкий стул (был 3 раза), небольшая сухость во рту. Он сообщил об этом врачу медпункта вокзала. Осмотрен. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Жидкий стул продолжается.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте терапию.
3. Какова дальнейшая тактика ведения такого больного?
ЗАДАЧА №16
В поликлинику обратился студент Б., 18 лет. Живет в общежитии, последние 4 дня ухаживал за лихорадящим товарищем, проживающим с ним в комнате. У больного появились головная боль в лобно-теменной области, головокружение, рвота, боли в мышцах, першение в горле, заложенность носа.
При осмотре: больной вялый, адинамичен, кожа лица бледная, температура 37,5 °С. На крыльях носа и губах герпетические высыпания. Сосуды склер умеренно инъецированы. Слизистая оболочка носа и задняя стенка глотки гиперемированы, отечные, в зеве гиперплазия фолликул. В легких жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия.
Анализ крови: Hb – 124 г/л, л. – 10 х 109/л, СОЭ – 24 мм/час, нейтрофильный сдвиг влево.
1. Предварительный диагноз?
2. Тактика врача?
ЗАДАЧА №17
В инфекционный стационар общего профиля доставлен больной М., 21 год, с жалобами на резкую слабость, головокружение, рвоту, бессонницу, ознобы, лихорадку, резкие боли в паховой области справа. Болен 2-й день.
При осмотре врач констатировал затемненное сознание больного, некоторое беспокойство, глухость сердечных тонов, резко выраженную тахикардию, частый пульс слабого наполнения и напряжения. В легких изменений не было. Пальпировалась увеличенная селезенка, печень не увеличена. В паховой области пальпировался болезненный конгломерат увеличенных лимфатических узлов, плотно-эластичной консистенции, кожа над ними была гиперемирована.
Из анамнеза выяснено, что пациент работает грузчиком в порту.
1. Развернутый диагноз?
2. Диагностика?
3. Этиотропное лечение?
ЗАДАЧА №18
В клинику поступил больной А., 20 лет, на 7-й день болезни с жалобами на головную боль, повышенную температуру, сухость во рту, общую слабость, отсутствие аппетита. Заболел постепенно: отмечал легкое недомогание, познабливание. В первые 2-3 дня температура повысилась до 37-37,5 °С, а в последующие 4 дня постепенно поднялась до 39,6 °С.
Объективно: кожа бледная, на коже живота единичные розеолы, исчезающие при диаскопии. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Губы сухие. Лимфатические узлы не увеличены. Язык утолщен, с отпечатками зубов по боковым поверхностям, обложен у корня грязно-серым налетом, кончик и края ярко-красного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны приглушены систолический шум на верхушке, АД 110/70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, положительный симптом Падалки. Пальпируются печень, селезенка. Стул жидкий в виде «горохового супа».
1. Обоснование предварительного диагноза?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести с целью уточнения диагноза?
3. Какие данные не выяснены врачом?
ЗАДАЧА №19
Больной Н., 35 лет, поступил в клинику с явлениями левостороннего гемипареза. При общем удовлетворительном состоянии и нормальной температуре отмечены сглаженность носогубной складки, сужение глазной щели слева.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 3 недели назад было присасывание клеща в затылочную область головы. Серопрофилактика не проводилась. До начала заболевания часто употреблял алкоголь.
1. Предварительный диагноз?
2. Лабораторные методы исследования?
ЗАДАЧА №20
Больной Д., 18 лет, обратился к участковому терапевту на 3-й день болезни с жалобами на слабость, плохой аппетит, чувство тяжести в животе, потемнение мочи. Выяснено, что в общежитии, где проживает больной, в течение месяца зарегистрировано несколько случаев заболевания острым вирусным гепатитом А.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски, сыпи нет. Нижний край печени — +1 см из-под реберной дуги, гладкий, чувствительный при пальпации. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
3. Тактика участкового врача?
ЗАДАЧА №21
Больной Л., 23 лет, поступил в инфекционное отделение с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в крупных суставах, повышенную температуру до 37,8 °С. Болен в течение 8 дней, в последние дни отметил потемнение мочи, появление желтушной окраски склер и кожи, повышение температуры до 37,8 °С, усиление интенсивности болей в суставах.
Из эпидемиологического анамнеза: в течение 2-х лет регулярное парентеральное введение наркотиков, беспорядочные половые связи.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные. Сыпи нет. Язык обложен у корня белым налетом, влажный. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме. Нижний край печени — +2 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый.
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
3. Лечение?
ЗАДАЧА №22
Больная М., 28 лет заболела остро: озноб, головная боль, повышение температуры до 39,5 °С, сухой кашель, умеренный насморк. Лечилась амбулаторно по поводу гриппа (аспирин, димедрол, бромгексин, поливитамины). Состояние не улучшалось. Температура оставалась высокой, усилилась головная боль, появилась бессонница, исчез аппетит. На 8-й день болезни госпитализирована в инфекционную клинику.
При поступлении: состояние среднетяжелое. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Незначительная гиперемия миндалин. Пальпируются мелкие безболезненные шейные, подчелюстные, аксиллярные лимфоузлы. Температура – 39,6 °С. Язык густо обложен белым налетом, влажный. В легких – везикулярное дыхание с жестким оттенком в нижних отделах, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, на верхушке и в точке Боткина выслушивается легкий систолический шум. ЧСС – 80 уд/мин. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, пальпируется селезенка. Сознание ясное, менингеальных и очаговых симптомов нет. Диурез не нарушен. Стул оформленный.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за сутки до заболевания ела ветчину.
1. Предварительный диагноз?
2. Дифференциальный диагноз?
3. План обследования?
ЗАДАЧА №23
Больной Ф., 40 лет, поступил в хирургический стационар с диагнозом «инфицированная рана затылочной области, абсцесс мозга». Восемь дней назад получил травму головы, при этом в мягкую ткань внедрилась небольшая щепка. Через 4 часа была проведена первичная обработка раны. При поступлении больной предъявлял жалобы на головные боли.
Объективно: выражен птоз правого века, сглаженность носогубной складки, гиперестезия болевой чувствительности на той же стороне лица, резко выраженная ригидность затылочных мышц.
Через несколько часов состояние резко ухудшилось: появился тризм, дисфагия, распространенная ригидность мышц, опистотонус, возник первый апноэтический криз. В дальнейшем течение необычно бурное: значительной силы судороги, сопровождающиеся остановкой дыхания, что требовало реанимационных мероприятий. Ко 2-му дню болезни возник исключительной выраженности тризм, ригидность мышц затылка, опистотонус, температура 40 °С, пульс 160 уд/мин, АД 80/50 мм рт. ст. Резчайшая потливость. Больной умер на 4-й день пребывания в стационаре.
1. Предварительный диагноз?
2. Указать, на каком этапе медицинской помощи были допущены ошибки.
3. План лечения?
ЗАДАЧА №24
У больной А., 42 лет, при обращении к участковому терапевту выявлены жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,5 °С, чувство тяжести в верхней половине живота, выраженный кожный зуд, изменение цвета мочи и кала. Болеет в течение недели.
Из эпидемиологического анамнеза: 3 месяца назад проводилось лечение и протезирование зубов.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и склеры желтушной окраски. На коже сгибательных поверхностей верхних конечностей, внутренних поверхностей бедер, спины – следы расчесов. Нижний край печени на 1,5 см выступает из-под реберной дуги, гладкий, чувствительный при пальпации. Слабо положительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал обесцвечен.
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
ЗАДАЧА №25
Больной А., 39 лет, поступил в стационар на 3-й день болезни с жалобами на сильные, схваткообразные боли внизу живота, тенезмы и ложные позывы на низ, тошноту, отсутствие аппетита и частый жидкий стул с примесью слизи и крови до 12 раз в сутки.
Объективно: температура 38 °С, кожные покровы сухие, пульс – 92 уд/мин. Со стороны сердца и легких отклонений не найдено. АД – 110/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, сигмовидная кишка спазмирована, резко болезненна.
1. Предварительный диагноз и его обоснование?
2. План обследования?
ЗАДАЧА №26
При исследовании ликвора больного жидкость оказалась мутноватой, молочно-белого цвета, цитоз 1310/3, нейтрофилы составили 80%, лимфоциты – 20%, белок 5,4 г/л, сахар – 2,4 ммоль/л.
Общий анализ крови: лейкоцитов – 28,2 х 109/л, СОЭ – 24 мм/час, палочкоядерных – 11%, сегментоядерных – 63%, эозинофилов – 0%, лимфоцитов – 15%, моноцитов – 6%.
1. Предполагаемый диагноз, период болезни?
2. Назначьте дополнительные специфические методы исследования для решения окончательного диагноза.
ЗАДАЧА №27
Больная госпитализирована в инфекционный стационар с подозрением на желтушную форму вирусного гепатита. Но в ходе лечения у врача возникли сомнения относительно диагноза заболевания. Связано это было с тем, что у больной на фоне интенсивной желтухи сохранялась высокая температура и симптомы интоксикации были еще более выраженными, чем в преджелтушный период. Кроме того, на 2-й день пребывания в стационаре на коже появилась мелкоточечная сыпь по всему телу, симптом «перчаток» и «носков». В это же время отмечалась гиперемия зева, «малиновый язык». Печень увеличена, пальпируется нижний полюс селезенки.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Лечение?
ЗАДАЧА №28
У больного с лимфаденитом правой подмышечной области на фоне высокой температуры (39-41 °С) появились боли в грудной клетке колющего характера, кашель, сопровождающийся отделением обильной мокроты геморрагического характера.
1. О каком заболевании можно думать прежде всего?
2. Какое возникло осложнение?
3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?
4. План параклинических методов исследования?
5. План противоэпидемических мероприятий?
ЗАДАЧА №29
В медицинский пункт аэровокзала обратился больной М.,42 лет. Доставлен товарищами — членами туристкой группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды – обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость. Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Общая синюшность кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Кожные покровы холодны, покрыты липким потом. Температура тела 35,4 °С. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Одышка – 34 в мин. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений – 130 уд/мин, АД – 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных явлений нет.
1. Предварительный клинический диагноз и степень обезвоживания?
2. Какие меры следует предпринять при выявлении больного холерой в транспорте?
3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).
ЗАДАЧА №30
Больной К., 46 лет, обратился к врачу-терапевту с жалобами на субфебрильную температуру, умеренную головную боль, недомогание. В области шеи, с переходом на предплечье и спину – очаг гиперемии размером 10´15 см с четкими контурами, горячий на ощупь, умеренно болезненный, пальпируются регионарные лимфоузлы. Из эпидемиологического анамнеза: 6 дней назад снял присосавшегося в области шеи клеща, клещ удален через сутки.
1. Предварительный диагноз?
2. Какой лабораторный метод может подтвердить диагноз?
3. Какой патогномоничный синдром есть у данного больного?
4. Что необходимо назначить больному?
5. Продолжительность этиотропной терапии в данном случае?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №1
1. Хроническая дизентерия, рецидивирующее течение.
2. Бактериологический анализ кала, копроцитограмма, РНГА с дизентерийными диагностикумами.
3. Этиотропная и патогенетическая терапия, затем – стимуляторы иммуногенеза, ферменты, биопрепараты, местное лечение, ФТК.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №2
1. Сибирская язва, септическая форма.
2. Крупозная пневмония, легочные формы чумы, туляремии, орнитозной инфекции.
3. Бактериоскопический, бактериологический, иммунофлюоресцентный методы, аллерогологическая диагностика.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №3
1. Менингококковая инфекция, менингоэнцефалит, отек-набухание головного мозга.
2. Комплексное: пенициллин 200-300 тыс. ЕД на 1 кг массы больного до нормализации температуры и снижения цитоза до 100 клеток в 1 мкл; левомицетин сукцинат натрия, дезинтоксикационная, противосудорожная, дегидратационная, симптоматическая терапия.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №4
1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, легкое течение.
2. Биохимический анализ крови, ПЦР, иммуноферментный анализ крови (индикация серологических маркеров острых вирусных гепатитов).
3. Госпитализация больного в инфекционный стационар.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №5
1. Ботулизм.
2. Течение тяжелое. Врачом поликлиники допущена грубая ошибка: при малейшем подозрении на ботулизм необходима немедленная госпитализация больного.
3. Госпитализация больной в отделение интенсивной терапии на машине скорой помощи с врачебной бригадой.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №6
1. Острый бруцеллез.
2. Посев крови на печеночный бульон. Реакции Райта, Хеддльсона, РСК, РНГА, Реакция Кумбса, проба Бюрне.
3. Левомицетин по 0,5 х 4 раза в день в течение 10 дней или рифампицин (0,9 г в сутки) или доксициклин (0,2 г в сутки). Препараты из группы хинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.).
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №7
1. Малярия.
2. Обнаружение паразитов при микроскопии тонкого мазка крови и толстой капли.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №8
1. Прекома II.
2. Дезинтоксикационные средства, ингибитооры протеаз. Противовирусные препараты малоэффективны. При коме III, IV – глюкокортикоиды.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №9
1. Грипп.
2. Вирусологические, серологические.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №10
1. Острая дизентерия, типичный колитический вариант, тяжелое течение. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза заболевания (острое начало с сочетанным развитием общетоксического и диарейного синдромов) и наличия симптомокомплекса дистального колита. О тяжелом течении свидетельствуют выраженная интоксикация, признаки обезвоживания III степени.
2. Этиотропное (доксициклина гидрохлорид в первые сутки 0,2 г, в последующие – 0,1 г в/в), патогенетическое (дезинтоксикационное, регидратационное, иммуностимулирующее), симптоматическое.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №11
1. Кишечный иерсиниоз или псевдотуберкулез.
2. Вирусные гепатиты, желтая лихорадка, описторхоз (острая фаза), сепсис, инфекционный мононуклеоз.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №12
1. Малярия.
2. Обнаружение плазмодиев при микроскопии тонкого мазка крови и толстой капли.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №13
1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, средней степени тяжести.
2. Общий анализ крови и мочи; определение относительной плотности плазмы и рН, показателя гематокрита, рСО2, ВЕ (дефицита оснований), SB (стандартные бикарбонаты), содержание электролитов – калия, натрия, хлора, остаточного азота, мочевины, креатинина; бактериологический анализ мочи и кала, в периоде реконвалесценции – желчи; ИФА и РНГА с сальмонеллезными и дизентерийными диагностикумами.
3. Стол №4, дезинтоксикационная терапия, регидратационная терапия (пероральное введение полиионных растворов), симптоматическая терапия.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №14
1. Острый кишечный амебиаз, легкое течение.
2. Метронидазол (трихопол) 0,4-0,8 г 3 раза в день в течение 5-8 дней.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №15
1. Холера.
2. Оральная регидратационная терапия.
3. Больной должен быть госпитализирован в инфекционную больницу с подозрением на холеру, обследован бактериологически. При нарастании симптомов дегидратации, появлении признаков гиповолемического шока необходимо переходить на внутривенное введение регидратационных растворов.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №16
1. Менингококковая инфекция, назофарингит, средней степени тяжести.
2. Тактика врача: экстренное извещение в ЦСЭН, госпитализация больного и его товарища в инфекционное отделение.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №17
1. Чума, бубонная форма.
2. Бактериоскопический, бактериологический, серологический методы в специальных лабораториях (режим работы противочумных учреждений).
3. Стрептомицин (0,5-1,0 3 раза в сутки, левомицетин (6-8 г в сутки), антибиотики тетрациклинового ряда. Рекомендуется местное назначение антибиотиков (внутрь бубона, 3-5 введений – стрептомицина по 0,5).
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №18
1. Брюшной тиф.
2. Гемо-, копро-, урино-культура.
3. Эпиданамнез.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №19
1. Клещевой энцефалит, очаговая форма? Необходимо исключить микст-инфекцию (клещевой энцефалит + болезнь Лайма).
2. Вирусологический, с 5-7 дня – серологический (парные сыворотки), ИФА для определения антигена и антител, нРИФ в динамике (с интервалом 3-4 недели) для исключения болезни Лайма.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №20
1. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкое течение.
2. Общий анализ крови и мочи; качественные реакции мочи на билирубин и уробилин; биохимический анализ крови (наиболее информативные показатели – АЛТ и АСТ, общий белок и фракции, тимоловая и сулемовая пробы); иммуноферментный анализ крови (индикация анти-HA IgM).
3. Госпитализация больного в инфекционный стационар.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №21
1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести на день осмотра.
2. Общий анализ мочи и крови; качественные реакции мочи на желчные пигменты; анализ кала на стеркобилин; иммуноферментный анализ крови (индикация серологических маркеров вирусных гепатитов В, С и D); ПЦР (выявление ДНК-HBV, ДНК-полимеразы).
3. Постельный режим, диета №5, обильное питье, инфузионная терапия, рибоксин, антиоксиданты (цитохром С), препарат группы интерферона, нуклеозидные препараты (ламивудин 100 мг в день перорально однократно).
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №22
1. Сальмонеллез, генерализованная форма, септикопиемическая форма, среднетяжелое течение.
2. С тифо-паратифозными заболеваниями, пневмонией, ОРВИ, ревматизмом, инфекционным мононуклеозом, острым бруцеллезом.
3. Общий анализ крови; биохимический анализ крови (определение СРБ, серомукоидов, антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, содержание общего белка и фракций, АЛТ, АСТ); бактериологический анализ крови, кала, мочи (посев на желчный, сахарный бульоны и другие питательные среды); ИФА, РНГА с сальмонеллезными диагностикумами; реакция Пауля-Буннеля и ИФА с антигеном из вируса Эпштейна-Барра; реакция Райта-Хеддльсона и РНГА с бруцеллезными диагностикумами; вирусологическое исследование отделяемого носа и глотки, иммуноферментный и иммунофлюоресцентный методы исследования крови, РТГА и РСК с вирусными диагностикумами, ЭКГ, R-графия легких.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №23
1. Столбняк.
2. Во время первичного обращения не была проведена активно-пассивная иммунизация.
3. Серотерапия, нейроплегическая смесь, миорелаксанты, сердечно-сосудистые препараты.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №24
1. Острый вирусный гепатит В, холестатическая форма, средней степени тяжести.
2. Общий анализ мочи и крови; качественные реакции мочи на желчные пигменты; анализ кала на стеркобилин; биохимический анализ крови (наиболее информативные показатели – билирубин, желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин, щелочная фосфатаза, бета-липопротеиды); ПЦР-диагностика (HBV-ДНК, НCV-РНК, HDV-РНК); иммуноферментный анализ крови (индикация серологических маркеров вирусных гепатитов В, С, D); обзорная рентгенография области печени, холецистография, УЗИ печени и желчевыводящих путей.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №25
1. Острая дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза заболевания (острое начало с сочетанным развитием общетоксического и диарейного синдромов) и наличия симптомокомплекса дистального колита. О средней степени тяжести свидетельствуют умеренная выраженность интоксикационного синдрома и частота стула (до 12 раз в сутки).
2. Общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование кала, копроцитограмма, РНГА с дизентерийными диагностикумами.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №26
1. Менингококковая инфекция? Гнойный менингит? Острый период.
2. Посев ликвора, крови, серологические реакции в динамике, мазки крови, ликвора с исследованием под микроскопом.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №27
1. Псевдотуберкулез.
2. Дифференциальный диагноз с гепатитами, инфекционным мононуклеозом, механической желтухи.
3. Лечение: этиотропные препараты: левомицетин-сукцинат, гентамицин. Патогенетическая терапия.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №28
1. Чума, бубонная форма.
2. Вторичная легочная чума.
3. С туляремией, лимфаденитами, крупозной пневмонией.
4. Бактериологическое исследование.
5. Экстренное извещение в ЦСЭН, полный комплекс карантинных мероприятий.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №29
1. Холера IV степень обезвоживания.
2. Необходимо: госпитализировать больного, желательно машиной скорой помощи с врачебной бригадой; выявить и переписать лиц, соприкасавшихся с больным; сообщить в санитарно-контрольный пункт вокзала.
3. Семь литров солевого раствора (квартасоль и др.) с дальнейшей коррекцией потери жидкости.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №30
1. Иксодовый клещевой боррелиоз, эритемная форма.
2. Непрямая реакция иммунофлюоресценции с боррелиозным антигеном, ИФА.
3. Эритема на месте присасывания клеща.
4. Пенициллин.
5. 14-21 день.
