Выдержка из текста работы
Женщина, 37 лет, вес 70 кг, обратилась в амбулаторию с жалобами на отеки нижних конечностей, утомляемость. Из анамнеза выяснилось, что отеки появились около 3-4 месяцев назад, сначала минимальные. Затем при нарастании отеков стала принимать фуросемид по 1-2 таблетке. По началу отеки уменьшались, а в течение последних 2-3 недель прием мочегонных не приносит облегчения. Из анамнеза жизни — ранее ни чем не болела, никогда не обследовалась. Беременностей не было. При объективном обследовании: выраженные отеки обеих голеней и стоп. Кожные покровы чистые, суставы не изменены. АД 155/95 мм.рт.ст. Цвет мочи не изменен. При обследовании получены следующие результаты: ОАК гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 6,5х10 9/л, тромбоциты 250х10 9/л, СОЭ 40мм/ч. ОАМ цвет — с/ж, уд вес 1021, сахар отр, белок 2,65г/л, эритроциты 0-1 в п/з, лейкоциты 4-6 в п/з. Суточная протеинурия 6,5г/сут. Б/х крови: общий белок 42 г/л, альбумин 21 г/л, креатинин 75 мкмоль/л, мочевина 6,2ммоль/л, сахар 4,3 ммоль/л, холестерин 9,6 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л. УЗИ почек: ПП 11,7х4,8см, ЛП 11,5х4,9см. Застоя мочи нет.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз и обоснуйте его
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
3. Какой из морфологических вариантов гломерулопатии наиболее вероятен у данной пациентки и почему?
4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
5. Каков прогноз заболевания?
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 2
Пациент, мужчина 37 лет, направлен врачом общей практики с подозрением на гломерулонефрит, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/120мм.рт.ст, головные боли, боли в поясничной области.
Из анамнеза: считает себя больным в течение недели, когда при сильной головной боли вызвал скорую помощь и констатировано АД 220/140мм.рт.ст. В плановом порядке при обследовании выявлены повышение уровня креатинина до 215мкмоль/л, протеинурия 0,66г/л, гематурия – 6-8 эритроцитов в п/з.
Из анамнеза жизни известно, что эпизоды повышения АД имелись во время службы в армии, но в виду отсутствия каких-либо жалоб за медицинской помощью не обращался и не обследовался. Отец страдал АГ, умер в возрасте 60 лет от сердечного приступа. Работает менеджером в крупной коммерческой компании. Курит, 20 pack-year. Алкоголь не употребляет.
При осмотре пациент повышенного питания, рост 180см, вес 95кг, периферических отеков нет. АД 150/95 мм.рт.ст, пульс 78 в 1 мин. Цвет мочи со слов не изменен. По результатам лабораторно-инструментальных данных: ОАК гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 7,7х10 9/л, тромбоциты 260х10 9/л, СОЭ 5 мм/ч. Б/х крови: общий белок 70 г/л, альбумин 35 г/л, креатинин 200 мкмоль/л (ранее не исследовался), мочевина 10,8 ммоль/л, сахар 4,9 ммоль/л, холестерин 7,1 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, фосфор 1,35 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л. ОАМ: уд.вес 1015, белок 0,33 г/л, сах отр, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты 5-6 в п/з, измененные. При УЗИ: ПП 10,5х4,0см; ЛП 10,6х4,2см., застоя мочи нет. При ЭхоКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, фракция выброса 66%, уплотнение стенок аорты.
По назначению ВОП получает амлодипин 10 мг 1 раз в день.
ВОПРОСЫ:
1. Выделите основные симптомы и синдромы. Между какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
2. Что говорит в пользу одного и в противовес другого заболевания?
3. Ваш окончательный диагноз.
4. Ваша тактика лечения и уровень целевого АД.
5. План ведения
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 3
В урологической клинике находилась на лечении женщина, 52 лет, с диагнозом: «Хронический пиелонефрит, цистит».
Анамнез: в молодости перенесла полиомиелит. Остаточные явления – хромота с одной стороны. Работает. Установлено, что женщина стала замечать редкие мочеиспускания (1-2 раза) с большими порциями мутной мочи с неприятным запахом. Длительное время не лечилась. В моче лейкоциты в большом количестве.
УЗИ почки: неровные контуры, повышение эхогенности. Расширение ЧЛС, мочеточников. Мочевой пузырь – остаточная моча. ОАК: Эр – 3,2х1012, Нв – 118 г/л, СОЭ – 20 мм/час. Креатинин – 89 мкмоль/л. Вес – 58 кг.
ВОПРОСЫ:
1. Клинический диагноз, обоснование
2. Дополнительные исследования, обоснование
3. Какой особый патогенетический фактор развития болезни?
4. Принципы лечения болезни у данного пациента?
5. Каков прогноз заболевания?
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 4
На амбулаторном приеме была девочка 1 год. Вес несколько превышает норму. Самочувствие хорошее. Из благополучной семьи. Температура нормальная. Грудное вскармливание + прикорм по возрасту. Жалобы на выявленные изменения в моче: белка нет, удельный вес – 1022, реакция – кислая, лейкоциты – 7-8 в п/зр. в одном, 10-12 в п/зр. в другом. В некоторых анализах мочи – эритроциты 3-5 в п/зр. Есть аллергическая реакция на сладкое и др. При осмотре – вульва гиперемирована. Склонность к опрелости. Назначена гигиеническая ванна, воздушные ванны. ОАМ нормализовался. Но в повторном ОАМ – лейкоциты – 8-10 в п/зр. Бак.посев мочи – E.coli 104. УЗИ почек: Изменений нет.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз
2. Какие дополнительные исследования назначите данной пациентке?
3. Какое лечение целесообразно на данном этапе?
4. Каков прогноз заболевания?
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б. «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 5
Девочка 2,5 лет, направлена к нефрологу детским инфекционистом, у которого наблюдалась с длительной температурой (ИФА положительна, высокие титры листериоза). Устойчивый эффект от лечения не получен. ОАМ: лейкоциты – 20-30 в п/зр. ОАК: СОЭ 30 мм/час.
Нефролог выяснил, что девочка 7 мес. назад находилась в урологическом отделении, проведена экскреторная урография. Цистография выявила ПМР 2 ст. слева и 3 ст. справа. Назначена консервативная терапия фурагином, 5-НОК (по 10 дней) + травы 20 дней. Из мочи высеяна синегнойная палочка 105 микробных тел/мл мочи.
ВОПРОСЫ:
1. Каков Ваш диагноз, обоснуйте
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести, обоснуйте каждый метод исследования.
3. Какие допущены ошибки в тактике наблюдения и лечения?
4. Какова тактика ведения данной пациентки, препараты, длительность лечения?
5. Каков прогноз заболевания?
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 6
В амбулаторию обратились в связи с болезнью девочки 10 мес. Повышение температуры. Прорезываются зубы. Жаропонижающие дали кратковременный эффект. Вновь температура 39оС, рвота. Вялая, плохо ест. Кашля нет. В легких без изменений. Анамнез: беременность, роды без особенностей. До этого не болела. ОАК: Нв – 120 г/л, лейкоциты – 15х109, СОЭ – 40 мм/час. ОАМ: мутная, уд.вес – 1015, белок – следы, лейкоциты – сплошь п/зр., эритроциты – 0-1 в п/зр.
УЗИ почек: удвоение почки справа. Расширение мочеточника по всей длине справа.
ВОПРОСЫ:
1. Каков предварительный диагноз, обоснуйте
2. Какие дополнительные исследования показаны, обоснуйте каждый метод исследования.
3. Лечение на данном этапе и в дальнейшем, препараты, дозы, длительность лечения?
4. Каков прогноз заболевания?
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 7
В амбулатории осмотрена женщина 65 лет. Анамнез – кардиалгии, аритмии. Болезнью почек не страдала, кроме циститов, которые были в молодые годы, АД 150/80 мм рт.ст. Пульс – 82 в мин. Не наблюдалась и регулярно не лечилась. Настоящая болезнь началась с Т до 38оС. Слабость, головокружение. Боли в пояснице. Несколько снижен аппетит, самочувствие нарушено. Никтурия. Моча мутная. Днем частоты мочеиспускания нет. УЗИ почек: справа увеличение размеров почки и расширение ЧЛС.
ОАК: лейкоциты – 8х109/л, п/я – 3, с/я – 63, лимф. – 30, СОЭ – 25 мм/час.
ОАМ: мутная, реакция – щелочная, белок – 0,066‰, лейкоциты – 50-60 в п/зр.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте
2. Какие дополнительные исследования показаны, обоснуйте
3. Назначьте лечение. Препараты, дозы, длительность
4. Прогноз и дальнейшее наблюдение.
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 8
Мальчик в возрасте 1 мес. осмотрен врачом-нефрологом дома в связи с высокой Т до 40оС. Анамнез: родился с весом 3400 г. На грудном вскармливании. Был «мокнущий» пупок, длительная желтуха. От госпитализации отказывались. Сосет вяло, срыгивает, в весе плохо прибавляет (4 кг). Кожа желтовато-серого цвета. Рефлексы снижены. Менингеальных симптомов нет. Моча с неприятным запахом, мутная. Стал мочиться реже. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. ОАК: Нв – 140х1012/л, лейкоциты – 18х109/л, СОЭ – 45 мм/час.
ОАМ: белок – следы, лейкоциты – сплошь п/зр.
УЗИ почек и мочевого пузыря: размеры и положение почек в норме, незначительное расширение мочеточников в нижней трети. Врачом назначено лечение (от госпитализации отказались). Наблюдение осуществлял врач-дедушка. Состояние на следующий день уже лучше. Стал лучше сосать. При осмотре через день – ребенок был активный, кожа розоватого цвета, Т накануне 37,5оС, утром – нормальная. Моча светлая. ОАМ: лейкоциты – 20-30 в п/зр.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
2. Укажите на возможные пути развития болезни
3. С какими болезнями необходимо провести дифф.диагноз при таком состоянии?
4. Что показала динамика болезни на лечении?
5. Какая была первоочередная тактика лечения? Что бы Вы назначили? Препараты, дозы, длительность.
6. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
7. Прогноз, какой фактор имеет значение?
