Содержание
Введение3
1. Сущность системы обязательного медицинского страхования4
2. Полис обязательного медицинского страхования6
3. Медицинское страхование граждан выезжающих за рубеж7
4. Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования9
Заключение14
Список использованной литературы15
Выдержка из текста работы
Данная работа представляет собой теоретико-практическое изучение правовых особенностей, вопросов и проблем обязательного медицинского страхования, и является важным и актуальным исследованием.
Обязательное медицинское страхование представляет собой систему материального обеспечения наемных работников, самостоятельно обеспечивающих себя трудом граждан (индивидуальных предпринимателей и др.), лиц добровольно вступивших в отношения по этому виду страхования, а так же иных категорий лиц, обеспечиваемых пенсиями, пособиями, в том числе по охране их здоровья, за счет бюджета специально созданного фонда обязательного медицинского страхования. Средства этого фонда формируются из отчисляемых страховых взносов, единого социального налога страхователей-работодателей, индивидуальных предпринимателей и лиц, добровольно вступивших в данную систему страхования.
Актуальность данной темы заключается в том, что в настоящее время стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения, а вместе с ним и медицинского страхования. Это вызвано неблагоприятным состоянием здоровья населения, которое является главным фактором экономического развития.
Объектом исследований являются правовые особенности и проблемы развития обязательного медицинского страхования в РФ.
Предметом данной работы является «институт» обязательного медицинского страхования в социальном праве.
Целью данной работы является изучение правовых вопросов связанных с государственной системой обязательного медицинского страхования.
В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:
·Раскрыть понятие и структуру ОМС
·Рассмотреть правовые основы ОМС
·Проанализировать действующее законодательство
·Выявить проблемы ОМС в РФ и предложить пути их решения
Методологической основой работы является: императивный, диспозитивный (юридическое равенство) и формально-юридический методы.
Работа состоит из введения, четырех параграфов, объединенных в две главы, заключения, библиографии.
ГЛАВА 1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
1.1 Понятие, система и задачи обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование.
Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Финансирование программы обязательного медицинского страхования производится государством. Источниками финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие бюджеты, средства организаций и предприятий, благотворительные суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, расходование средств из которого происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. При этом люди с разным уровнем дохода уравнены в правах, — каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи.
Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. Систему обязательного медицинского страхования в России реализует специально созданный по инициативе государства Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — это самостоятельное некоммерческое учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с положениями Конституции РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также Уставом Фонда.
Основными задачами ФФОМС являются:
·финансовое обеспечение установленных российским законодательством прав граждан на медицинскую помощь счет средств ОМС;
·обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории страны в рамках базовой программы ОМС;
·аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.
Финансовые средства ФФОМС образуются за счет следующих поступлений:
·единого социального налога хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах согласно части второй Налогового кодекса РФ,
·ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС:
1.добровольных взносов юридических и физических лиц
2.доходов от использования временно свободных финансовых средств
·нормированного страхового запаса ФФОМС,
·доходов из иных источников, не запрещенных законодательством.
Имущество ФФОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. При этом фонд также вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Доходы, полученные в результате осуществления такой деятельности, доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, а также имущество, приобретенное за счет этих доходов, в установленном порядке поступают в распоряжение фонда и направляются для реализации его уставных задач.
Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом — правлением — и постоянно действующим исполнительным органом — директором, который назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ.
Правление ФФОМС выполняет следующие задачи:
·утверждает перспективные планы работы фонда,
·рассматривает проекты его бюджета и отчеты об исполнении,
·утверждает годовые отчеты о результатах своей деятельности,
·определяет направления и порядок использования доходов фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядок покрытия убытков,
·утверждает порядок направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
·рассматривает проекты базовой программы ОМС и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование и разрабатываемые фондом проекты нормативных актов по совершенствованию системы ОМС,
·принимает решения о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание ФФОМС, рекомендаций по определению норматива средств на содержание территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организации,
·принимает решение о формировании ревизионной комиссии фонда.
Состав правления фонда утверждается Правительством РФ со сроком полномочий на 3 года.
Правление возглавляет председатель, который, как и его заместители, избирается правлением ФФОМC’. В состав правления входят директор фонда, представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, представители страховых медицинских организаций и различных общественных объединений.
Директор ФФОМС и его первый заместитель назначаются на должность и освобождаются от должности Правительством РФ.
Директор ФФОМС, подотчетный правлению фонда, наделен следующими правомочиями:
·распоряжается имуществом фонда и заключает различные договоры, в том числе трудовые,
·открывает расчетный и другие счета,
·утверждает по согласованию с правлением структуру, штатное расписание и смету расходов фонда,
·издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками фонда,
·по согласованию с правлением представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов о бюджете фонда и его исполнении,
·по вопросам, относящимся к компетенции фонда, утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования и др.
Контроль над деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление ФФОМС (но мере необходимости, но не реже одного раза в год) назначает аудиторскую проверку деятельности фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей на это лицензию. Отчет о результатах проверки представляется в Правительство РФ.
В зависимости от специфики и объема выполняемых работ каждое структурное подразделение осуществляет организацию работы по основным направлениям деятельности фонда.
Основные направления деятельности ФФОМС:
·формирование бюджета,
·планово-экономическая и контрольно-ревизионная работа,
·ведение финансов,
·бухгалтерского учета и отчетности,
·правовое обеспечение деятельности ФФОМС,
·организационно-кадровая работа,
·международное сотрудничество,
·организация и обеспечение современных средств телекоммуникаций и автоматизации и др.
Для координации деятельности в области обязательного медицинского страхования и в соответствии с решением правления ФФОМС в каждом федеральном округе страны введена должность представителя ФФОМС.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим систему обязательного медицинского страхования, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон).
Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы системы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2014 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан.
Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:
·Финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
·Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
·Аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
·Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
·Обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
·Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
·Обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
.2 Правовые основы обязательного медицинского страхования
Правовая сфера обязательного медицинского страхования основывается на:
·Конституции Российской Федерации
·Федеральном законе N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
·Федеральном законе N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",
·других федеральных законах, законов субъектов Российской Федерации.
Отношения и правила ОМС утвержденные Приказом министерства здравоохранения России N 158н от 28.02.2011,связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
«Декларация прав и свобод человека и гражданина», принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта.
Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Установленные основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.
Впервые за многие десятилетия отношения «пациент — система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.
В системе медицинского страхования взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент — страховщик, пациент — страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.
Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения.
Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.
Основной документ в системе ОМС — страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.
Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.
В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных лиц. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Эти положения развиваются в подзаконных актах:
·«Положение о страховых медицинских организациях», осуществляющих обязательное медицинское страхование,
·«Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах.
В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.
Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.
Таким образом указанные задачи обязательного медицинского страхования выявили прямую цель создания и функционирования системы ОМС, которая заключается в обеспечении гарантирования гражданам, при возникновении страхового случая, получения ими медицинской помощи и финансирования профилактических мероприятий со стороны фонда.
ГЛАВА 2.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРЕСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ В СФЕРЕ ОМС
.1 Организация деятельности обязательного медицинского страхования
Порядок организации обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", различными территориальными и городскими программами обязательного медицинского страхования. В качестве примера организации обязательного медицинского страхования рассмотрим Московскую городскую программу обязательного медицинского страхования
В соответствии с Приказом N 1794/130 «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС» от 11 октября 2010 г.
Медицинская помощь в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (ОМС) предоставляется медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС г. Москвы, гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию:
·гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве;
·гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации (далее — "иногородние граждане");
·пациентам, по объективным причинам не идентифицированным (по полису ОМС) при предоставлении им первичной медико-санитарной помощи по экстренным показаниям, в условиях поликлиники или стационара (далее — "неидентифицированные пациенты").
Граждане, застрахованные по ОМС в г. Москве, получают медицинскую помощь при предъявлении полиса ОМС (при первичном обращении в лечебно-профилактическое учреждение кроме полиса ОМС необходимо предъявить паспорт).
При отсутствии полиса ОМС у пациентов (в случае обращения их в экстренном порядке) медицинские учреждения проводят мероприятия по идентификации пациента в целях установления страховщика либо отнесения его (по паспорту) к категории иногородних граждан или неидентифицированных пациентов.
Плановая стационарная медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, предоставляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание.
Медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, в ведомственных и негосударственных медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС, предоставляется с учетом запланированных лечебно-профилактическим учреждением и утвержденных Департаментом здравоохранения города Москвы объемов (видов) медицинской помощи.
Иногородним гражданам плановая медицинская помощь в объеме Московской городской программы ОМС предоставляется в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы при предъявлении территориального полиса ОМС и паспорта (при отсутствии полиса ОМС по объективным причинам — только паспорта, а для детей — паспорта одного из родителей или других законных представителей).
Плановая стационарная медицинская помощь иногородним гражданам предоставляется на основании направлений, выданных Департаментом здравоохранения города Москвы, управлениями здравоохранения административных округов г. Москвы (в соответствии с подчиненностью учреждения), а также направлений, выданных амбулаторно-поликлиническими учреждениями, при наличии прикрепления к ним иногородних граждан на медицинское обслуживание.
При оказании медицинской помощи детям и беременным женщинам — жителям Российской Федерации, имеющим территориальный полис ОМС и регистрацию по месту пребывания в г. Москве, осуществляется прикрепление их к медицинскому учреждению на основании письменного заявления на имя главного врача с последующим внесением в реестр прикрепленного населения лечебно-профилактического учреждения
Диагностические обследования и консультативная помощь осуществляются по медицинским показаниям и назначаются лечащим врачом.
Лечащим врачом осуществляется выбор специалистов для проведения консультаций и выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения.
При превышении нормативной нагрузки специалиста и/или медицинского учреждения получение консультативно-диагностической и плановой медицинской помощи по программе ОМС осуществляется в порядке очередности.
Реализация права граждан, застрахованных по ОМС в г. Москве, на выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС г. Москвы осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача, в соответствии с ресурсными возможностями учреждения: мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами и Порядком организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденным приказом Министерства здравоохранения России от 15.05.2012 N 543н.
Помощь на дому оказывается медицинскими работниками учреждений, расположенных на территории фактического проживания граждан.
Реализация права застрахованных по ОМС на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, осуществляется с учетом его согласия.
·о видах медицинских услуг, оказываемых бесплатно в рамках целевых программ развития столичного здравоохранения и Территориальной программы государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи, составляющей которых является Московская городская программа обязательного медицинского страхования;
·о видах медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением за счет личных средств граждан или других источников финансирования в рамках добровольного медицинского страхования;
·о возможностях медицинского учреждения оказывать услуги по желанию граждан за плату, по ценам, отражающим полную стоимость медицинской услуги, и (или) предоставлять за дополнительную плату сервисные услуги (без оплаты полной стоимости медицинской услуги);
·об условиях предоставления и получения платных услуг;
·о льготах для отдельных категорий граждан.
Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, рассматривает обращения застрахованных в целях обеспечения и защиты их прав на получение медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС. В случае наличия в заявлении застрахованного по ОМС гражданина претензий к организации и (или) качеству оказанной медицинской помощи страховая медицинская организация обязана организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи в порядке и сроки, предусмотренные Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС.
Граждане, застрахованные по ОМС в г. Москве, иногородние граждане и неидентифицированные пациенты при получении бесплатной медицинской помощи имеют права, установленные Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
В случае нарушения прав пациент может обратиться:
·непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в котором ему оказана медицинская помощь;
·в управление здравоохранения соответствующего административного округа г. Москвы;
·в Департамент здравоохранения города Москвы;
·в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС и принявшую на себя обязательства по защите его интересов;
·в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и требования застрахованного не были удовлетворены;
·в суд.
При необходимости страховая медицинская организация принимает меры для предоставления застрахованным по ОМС отдельных видов медицинской помощи в иных медицинских учреждениях, состоящих с ней в договорных отношениях.
Рассмотрим решение по делу N 33-8025/2010 судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда. Гражданка Калинина обратилась в суд с иском к ОАО "РОСНО-МС" и просила взыскать с ответчика расходы на лечение в размере 72 201 руб., компенсацию морального вреда в размере 50 000 рублей.
Требования мотивировала тем, что 30 мая 2010 года обратилась в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в связи с потерей зрения правого глаза, где ей было рекомендовано оперативное лечение в условиях многофункциональной больницы, но конкретно, в какой больнице она могла получить медицинскую помощь, указано не было.
В связи с чем, она была вынуждена обратиться за оказанием медицинской помощи в ГБОУ ВПО "Тверская Государственная медицинская академия" Минздрава России, где ей была проведена операция. Истица указала, что на оказание медицинских услуг с ней был заключен договор N ДА747645 от 14.06.2010 года, стоимость услуг составила 49 700 руб., в том числе имплантация интраокулярной линзы производства США. Кроме того, ею были оплачены медицинские услуги, связанные с оперативным вмешательством.
Обратившись в ОАО "РОСНО-МС", где 30.01.2006 года ей был выдан страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, с предложением возместить расходы на лечение, получила отказ.
Решением Клинского городского суда Московской области исковые требования оставлены без удовлетворения. Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд обоснованно исходил из того, что истцом не представлены бесспорные доказательства, свидетельствующие о неправомерных действиях ОАО "РОСНО-МС", в результате которых Калинина была вынуждена оплатить медицинские услуги в размере 72 201 рублей.
Не согласившись с решением, в апелляционной жалобе истица просит его отменить как незаконное т.к. исходя из Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основанием для предъявления застрахованным лицом (представителем) претензии или иска к страховой медицинской организации является нарушение ею прав застрахованного лица, повлекшее причинение ущерба застрахованному лицу, в результате невыполнения или ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Судом было установлено, что в ГБОУ ВПО "Тверская Государственная медицинская академия" Минздрава России, Калинина обратилась самостоятельно, не имея направления от своего лечащего врача, подписала договор на предоставлении медицинских услуг на платной основе, в котором содержится информация о том, что больная была проинформирована о возможности получения аналогичных медицинских услуг бесплатно по Программе государственных гарантий, но была согласна получить вышеуказанные услуги за счет личных средств.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда как постановленного в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права.
Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия определила: Решение Клинского городского суда Московской области от 10 февраля 2014 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Калининой — без удовлетворения.
Рассмотренная ситуация лишь свидетельствует об отсутствии порядка фактической в реализации страховых программ со стороны страховщиков.
Для эффективности и поддержания порядка структуры функционирования органов ОМС, на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ N 29н от 25.01.2011,был введен персонифицированный учет застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений о застрахованных лицах как: ФИО, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место жительства, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования, номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица и многое другое
Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений как: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица, виды оказанной медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи, объемы оказанной медицинской помощи, стоимость оказанной медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты, примененные медико-экономические стандарты, результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощии т.д.
Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.
Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.
После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.
Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются:
·создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;
·создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;
·определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам регулируется Приказом Министерства здравоохранения РФ N 29н от 25.01.2011 "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".
Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.
Медицинская организация, страховая медицинская организация и территориальный фонд приказом определяют работников, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.
Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в территориальный фонд.
Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета, выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, определение их территории страхования и направление в электронном виде результатов в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.
Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" данные в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, территориальный фонд формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.
Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.
2.2 Проблемы обязательного медицинского страхования в РФ и пути их решения
Довести до успешного завершения переход российского здравоохранения на систему ОМС не удалось, потому, что с одной стороны государство не выделяло или не могло выделить достаточных финансовых средств для финансирования этой реформы ,с другой стороны из за несовершенства и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации и иных нормативно-правовых актов которые регулируют страховую систему в целом.
Проблемы функционирования российской современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.
К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:
·Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохранения.
Недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью.
·Низкий тариф страховых платежей в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года».
Страховой платеж (страховой взнос)- плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом. Страховой платеж зависит от страховой суммы и ставки страхового тарифа. Согласно установленным тарифам страховых платежей (взносов) в 2014 году в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляется — 5,1% денежного довольствия, пенсии или пособия застрахованного лица.
·Недостаточное финансирование системы ОМС относительно страхования неработающего населения, которое имеет три основные причины:
)отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;
)неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;
)непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.
·Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС.
Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в базовую и в территориальную программу ОМС, ежегодно утверждаемую Правительством РФ.
·Многоканальность финансирования медицинских организаций.
·"Многовариантность" и отсутствие унификации способов оплаты
Сохраняющиеся затратные способы оплаты медицинской помощи оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения фактически не дают возможности провести унификацию системы здравоохранения.
"Многовариантность" способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.
·Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.
Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.
К основным организационным проблемам относятся:
·Структурное различие территориальных систем ОМС, которое затрудняет управление обязательным медицинским страхованием, не позволяет оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.
·Отсутствие законодательного решения определенного ряда проблем деятельности системы ОМС:
)определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;
)пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;
)правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.
Наряду с указанными проблемами, перед законодательными органами стоят такие вопросы как:
·отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;
·обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:
В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, большинство крупнейших страховых компаний осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.
Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин — получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других.
В результате конкурентная борьба между СМО разворачивается в сфере использования административного ресурса путем влияния на страхователей. Этот процесс, имея свои региональные особенности, влечет за собой коррупцию, либо удовлетворение ведомственных интересов, часто отличных от интересов самого гражданина.
Выбор страховщика по ОМС зачастую реализуется путем проведения так называемых конкурсов на страхование неработающего населения, что сопровождается разрывом предыдущих договоров страхования и финансирования, массовой заменой полисов ОМС.
Указанная ситуация игнорирует положения современных руководящих документов Правительства РФ, в частности «Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2012 — 2015 годы)», где указывается, что «Участие страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций.
Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».
Основной причиной проблем было выявлено совмещение одной страховой организацией услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Данная проблема исходит из законодательного единства правового регулирования противоположных видов страхования. Для решения данной проблемы необходимо четкое законодательное разграничение обоих видов медицинского страхования, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».
медицинский страхование обязательный система
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итоги проделанной работы можно сделать следующие выводы:
. ОМС является одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в области охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения.
. Федеральная система ОМС фактически самостоятельно формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат и вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка что отмечает ее фактическую универсальность, несмотря на некоторые организационные и финансовые проблемы.
В момент формирования системы ОМС, в качестве правовой основы ОМС были выделены несколько НПА, одни из которых: ФЗN 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и ФЗN 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", которые содержат в себе базовые принципы функционирования системы ОМС в России, однако в последнее время на практике реализуются крайне редко. Показателем неэффективного использования данных ФЗ является сегодняшнее кризисное состояние сферы здравоохранения, в том числе и страховой.
.Исходя из рассмотренной нормативно-правовой базы законов и актов, фиксирующих ОМС в правовом поле, наиболее функциональным и основным является Приказ Министерства здравоохранения России N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» от 20.11.2013, который фактически регулирует все вопросы в области ОМС.
. Основной причиной проблем было выявлено совмещение одной страховой организацией услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Данная проблема исходит из законодательного единства правового регулирования противоположных видов страхования.
Для решения данной проблемы необходимо четкое законодательное разграничение обоих видов медицинского страхования, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».
БИБЛИОГРАФИЯ
I. НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ
.Конституция Российской Федерации // "Собрание законодательства РФ", 04.08.2014, N 31, ст. 4398.
.Федеральный закон N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 (ред. от 21.07.2014) // "Российская газета", N 274, 03.12.2010.
.Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011(ред. от 22.10.2014)// "Российская газета", N 263, 23.11.2011.
.Федеральный закон N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" от 24.07.2009 (ред. от 04.06.2014)//"Собрание законодательства РФ", 27.07.2009, N 30, ст. 3738.
.Постановление ВС РСФСР N 1920-1 "О Декларации прав и свобод человека и гражданина" ст. 25//"Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР"- 26.12.1991
.Постановление Правительства РФ N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" от 29.07.1998 (ред. от 27.09.2014)// "Собрание законодательства РФ",10.08.1998, N 32, ст. 3902.
.Распоряжение Правительства РФ N 1662-р «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития» от 17 ноября 2008 г// Собрание законодательства Российской Федерации от 24 ноября 2008 г. N 47 ст. 5489.
.Приказ Министерства здравоохранения России N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" от 28.02.2011(ред. от 20.11.2013)// "Российская газета", N 51, 11.03.2011.
.Приказ Министерства здравоохранения России N 543-н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"от 15.05.2012 // "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 52, 24.12.2012.
.Приказ Министерства здравоохранения РФ N 29-н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" от 25.01.2011// "Российская газета", N 29, 11.02.2011.
.Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС N 1794/130 "Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС" от 11.10.2010// "Нормативные документы в фармации и здравоохранении", N 11, ноябрь, 2010 (подписан в печать 15.11.2010).. ЛИТЕРАТУРА
.Андреева Е.Н. "Особенности внедрения и развития ОМС"/ В.А. Линд, В.В.Петухова. //Медицинское страхование №2,-М.:2005 — 89с.
.Анисимов В.Н. "Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС// Страховое дело"№ 3 ,-М/.:1999. — 26 — 32 с.
.Галаганов В.П."Право социального обеспечения": учебник для студ. сред. проф. учеб. заведений/- 6-е изд., испр. — М.: Издательский центр «Академия», 2011.- 45 с.
.Гусова. К.Н. "Право социального обеспечения России":Учебник./ — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект,2008. — 488 с.
.Пылов К.И. "Страховое дело в России". — М.: Эдма, 2009. — 143 с.
.Фёдорова Т.А. "Медицинское страхование и защита здоровья населения" /Т.А.Фёдорова // Финансы №10,-М/.:2008. — 48-51 с.
III. ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ИЗДАНИЯ
1.«Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации» Научно-практический журнал. — 2013 — № 6. — 22 с.
.Рейхарт. Д.В. "Система ОМС — от стабилизации к эффективному развитию" //Медицинский вестник/- 2007. — № 32 — 47c.
.Рейхарт. Д.В. "Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития" Экономика здравоохранения.2011. — № 10. — 10 — 11с.
.Финченко Е.А. "Деятельность системы обязательного медицинского страхования в 2009 — 2013 годах" // Российское предпринимательство. — 2011. №5. — 10-15с.
