Пример дипломной работы по психологии: Патопсихологическое исследование личности больных страдающих депрессивными расстройствами в рамках различных нозологичных групп

Содержание

Введение3

Глава 1. Литературный обзор7

1.1. Методические аспекты психологического изучения депрессий7

1.2. Структура депрессий в практике психолога11

1.3. Влияние депрессии на социальную адаптацию и семейные отношения17

1.4. Пути и методы исследования личности больных с депрессивными расстройствами в патопсихологии22

Выводы31

Глава 2. Материал и методы исследования33

2.1. Материал исследования33

2.2. Методы исследования33

Глава 3. Результаты и их обсуждение43

Заключение58

Список использованной литературы62

Приложения

Выдержка из текста работы

Проблема депрессий в настоящее время рассматривается как одна из основных и в психиатрической, и в общемедицинской практике. В материалах ВОЗ имеются данные, свидетельствующие, что более 110 млн. человек в мире страдают депрессией. По мнению большинства авторов, сохраняется устойчивая тенденция к последовательному увеличению распространенности депрессивных расстройств. При этом, как правило, больные с депрессивными нарушениями преимущественно обращаются к врачам общей практики [1]

В большинстве стран за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных расстройств, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества. Депрессии и тревожные расстройства относят к наиболее распространенным психическим расстройствам у взрослых.

Согласно статистическим данным исследования ЕСА, наибольший риск развития депрессивного эпизода приходится на 25 — 44 года. Это особенно важно, поскольку уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях (остеохондроз, артрит и др.) а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций, снижению продолжительности и качества жизни [20].

Депрессии ложатся тяжелым бременем на психическую, физическую и экономическую жизнь пациента, его родственников и общество в целом. Активно дискутируется вопрос об экономической плате общества за депрессию, по характеристике ряда исследователей — «одну из самых дорогих болезней». В настоящее время депрессия стоит на четвертом месте среди других заболеваний по бремени расходов, которое она накладывает на общество. При этом большая часть материальных затрат связана с утратой трудоспособности и лишь 3% — с расходами на антидепрессанты, применяющиеся в процессе терапии.

Депрессия — одна из ведущих причин инвалидности: к 2020 г. разные виды депрессии, большая часть из которых хронические, займут второе место среди заболеваний, приводящих к инвалидности [11].

Именно депрессия является наиболее частым психическим расстройством у больных, обращающихся в первичную медицинскую сеть. Депрессией обусловлено около 10% обращений к врачу общей практики. У пациентов стационаров распространенность депрессивных расстройств выше (22 — 33%). В то же время, несмотря на всю остроту проблемы, выявляемость депрессий в общей медицинской практике очень низка. Даже в развитых странах 50% страдающих депрессией людей вообще не обращаются за медицинской помощью (ввиду непонимания болезненности своего состояния, плохой информированности, страха психиатрического диагноза и т. д.), примерно 25-30% больным, обращающимся за помощью, устанавливают диагноз соматического заболевания. Таким образом, правильное лечение получают не более 10-15% больных депрессией, а до психиатра доходят лишь 0,3% от числа этих пациентов [17].

Но самым страшным последствием депрессии является суицид, который совершают около 15% больных [12]. Вот лишь несколько фактов:

— Из 10-20 млн. суицидальных попыток, ежегодно совершаемых во всем мире (из которых 1 млн. завершается смертью) половина выпадает на долю страдающих депрессией.

— Человек в депрессии имеет в 35 раз больше шансов покончить жизнь самоубийством, чем без нее.

— 50% людей с эндогенной депрессией и 20% с психогенной совершают попытку самоубийству и каждому шестому из них это удается.

— Около 20% депрессивных больных совершают суицидальные попытки (10-15% которых приводят к смерти), а 2/3 планируют его совершение. Таким образом, депрессия не только ухудшает качество жизни, но и нередко является причиной суицида, что делает эту болезнь очень серьезной.

Как показывают многочисленные исследования эмоциональных нарушений соматических больных, в клинической практике внутренних болезней наибольшее значение имеют психологические феномены тревоги и депрессии. Депрессивные расстройства традиционно остаются в центре интересов современной медицины и клинической психологии. Быстрый и устойчивый рост числа депрессий за последнее десятилетие, высокий суицидальный риск и тяжесть состояния пациента, зачастую сопровождающаяся потерей трудоспособности, делают депрессию важнейшей социальной, медицинской и психологической проблемой.

Объект — социальная адаптация лиц с депрессивным расстройством личности.

Предмет — состояние проблемы социальной адаптации лиц с депрессивным расстройством личности в современном обществе

Цель дипломной работы — оценить возможности социальной адаптации и реабилитации лиц с депрессивным расстройством личности на базе государственных учреждений в Краснодарском крае

Задачи:

— Проследить динамику развития понятия депрессивное расстройство в теоретических источниках

— Рассмотреть терапевтические подходы, применяемые в мировой практике лечения депрессий

— Изучить роль социально-культурных факторов в контексте проблемы роста заболеваемости депрессивными расстройствами

— Раскрыть понятия психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация

— Рассмотреть официальные программы психосоциальной реабилитации лиц с депрессивным расстройством, применяемые на базе учреждений Краснодарского края

Гипотеза: Мы предполагаем, что в Краснодарском крае недостаточно развита (либо отсутствует) система психосоциальной реабилитации лиц с депрессивным расстройством личности на базе государственных учреждений

Методы исследования: В дипломной работе были использованы такие теоретические методы исследования как анализ литературы и контент-анализ

Теоретическую базу дипломной работы составляет научная литература, посвященная изучению возникновения и развития депрессивных расстройств личности, вопросам социальной адаптации, психологические исследования, социологические данные, подтверждающие актуальность проблемы.

Структура дипломной работы состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованной литературы

Практическая значимость состоит в том, что материалы, содержащиеся в дипломной работе, могут быть использованы в качестве ознакомительной информации; а также в разработке программ повышения уровня информированности о депрессивных расстройствах.

Дипломная работа носит теоретический характер.

1. Депрессия

Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение) — психическое расстройство, для которого характерны следующие признаки:

* сниженное настроение;

* утрата способности переживать радость;

* искажение мыслительных процессов (негативная и пессимистическая оценка себя и мира);

* снижение физической активности (апатия, вялость и т.п.);

* различные телесные нарушения (от болей разной локализации и нарушения пищеварения до импотенции и бессонницы).

1.1 История, динамика развития понятия «депрессия»

Первые упоминания о депрессии. Распространена точка зрения, что депрессия — болезнь, которая приобрела социальную значимость в мире только в наше время и не была известна раньше. Неизвестно, когда человек впервые узнал муки депрессии. Но по данным исследователей, депрессивными расстройствами страдали люди, жившие в каменном веке.

Проведённые антропологами исследования в первой половине ХХ века среди многочисленных племен, населяющим нашу планету, которые жили по законам первобытнообщинного строя, показали, что некоторые члены племени были подвержены различным расстройствам психики, среди которых были и депрессивные расстройства. На основании этого, ученые сделали вывод, что депрессией имеет очень давнюю историю. Но, результаты этого исследования не могут служить абсолютным доказательством того, что депрессиями страдали и наши далекие предки, ведь нецивилизованные люди обладают гораздо большей чувствительностью, то есть они могут страдать, потому что «чувствуют» страдания Земли, не отделяя себя от происходящего во внешнем мире — про это очень точно сказал Кафка: «Всеми страданиями вокруг нас должны страдать и мы. У нас разные тела, но одно развитие, а это проводит нас через все боли в той или иной форме».

В четвертом тысячелетии до н.э. жрецы Древнего Египта лечили людей, у которых наблюдалось патологическое состояние тоски. Жрецы Древней Индии считали, что уныние, как и другие душевные заболевания является результатом одержимости, поэтому специально обученные, жрецы занимались лечением депрессии с помощью заклинаний, изгоняющих злых духов.

Самый ранний, из дошедших до нас, эпизодов, описывающих депрессию, можно найти в Библии. В тот период не употреблялось понятие «депрессия», ни более ранее слова «меланхолия», но была история, повествующая о первом царе иудеев Сауле, жившем в 11 веке до н.э. Это был гневный и мрачный человек, погрязший в отчаянии: «А от Саула отступил Дух Господень, и возмущал его злой дух от Господа» (Библия, глава 16). Шло время, и Саула всё чаще одолевали приступы мрачного настроения, всё реже наступали светлые периоды.

Слуги Саула подсказали, что ему станет легче, если он услышит игру лютни. Они нашли Давида, «умеющего играть, человека храброго и воинственного, и разумного в речах и видного собою». «Отраднее и лучше» становилось Саулу, когда Давид играл и вскоре «злой дух отступил от него». По сути, Саула можно назвать первым музыкотерапевтом, поскольку он занимался лечением депрессии с помощью музыки.

Но чёрная зависть к Давиду разъедала сердце Саула, всё больше страдало его самолюбие — всё, что с таким трудом доставалось Саулу, легко давалось Давиду. Прежде всего, его ранило то, что после победы над Филистимлянами народ славил в песнях не его, а Давида: «Саул истребил тысячи, а Давид — десятки тысяч». Он сокрушался о потере признания народом и понимал, что это плоды его дел. Он жаждал признания и обожания от народа, но понимание несбыточности этого желания превращалось в слепую ярость, когда он бросил в Давида копье. Копье пролетело мимо, и Саул испытал страх и ненависть по отношению к Давиду. Давид стал «врагом его на всю жизнь».

В этой библейской истории чётко проявляются признаки, характерные для депрессии. Это в первую очередь мрачное, подавленное настроение, агрессия, страх, ненависть, зависть. Так же среди причин «депрессивного» настроения Саула — его чувство вины перед Господом, поскольку однажды он нарушил слово Господне. Всё это глубже и глубже вгоняет Саула в депрессию и в конце концов приводит к тому, что Саул кончает жизнь самоубийством, бросившись на меч.

Многие места из Книги Псалмов свидетельствуют о том, что и сам Давид также испытывал нападения тяжелого давящего уныния. «Нет мира в костях моих от грехов моих; я совсем поник, весь день сетуя хожу; я изнемог и сокрушен чрезмерно; кричу от терзаний сердца моего» (Пс. 37.4.7.9). «Утомлен я воздыханиями моими, каждую ночь омываю ложе моё, слезами моими омочаю постелю мою» (Пс.6.7). «Не удаляйся от меня, ибо скорбь близка, а помощника нет!» (Пс. 21.12) и др. Печален стих царя Соломона, повествующий о суете сует.

Депрессия в Древней Греции

Одно из первых описаний типичного депрессивного состояния можно найти у Гомера в «Илиаде» (7-8 в. до н.э.), когда герой Беллерофонт «по Алейскому полю скитался кругом, одинокий, сердце глодая тоскою, убегая следов человека».

Великий философ и врач Пифагор Самосский (др.-греч. Рхибгьсбт ? УЬмйпт, лат. Pythagoras, 570-490 гг. до н.э.) при приступах печали или гнева рекомендовал уйти от людей и уже в одиночестве «переварить» это чувство, добившись успокоения души. Также он полагал, что лучшим средством для лечения депрессии является музыка — особенно подходящими для этой цели он считал гимны Гесиода.

Демокрит (Dзmуkritos, Дзмьксйфпт, 460-370 гг. до н.э.) рекомендовал в моменты грусти заниматься созерцанием внешнего мира и своей собственной жизни. Это позволяет избавиться от страстей, ибо, как он полагал, именно страсти являются причиной страданий.

Древние греки считали, что все болезни возникают от дисбаланса четырех жидкостей в человеческом организме — чёрной и жёлтой желчи, слизи и крови. А подавленность, страх, плохое настроение вызывает переизбыток чёрной желчи — упоминание об этом можно найти у Эмпедокла.

Сам термин депрессия (от лат. depressio — подавление) появился сравнительно недавно — в XIX веке, а широкое распространение он получил только в 20-30 годах XX века. На протяжении более чем двух тысяч лет депрессию называли меланхолией. Этот термин впервые был введен великим врачом древности Гиппократом. Меланхолия, в переводе с греческого, дословно означает melaina chole — чёрная желчь. Гиппократ приводит два значения слова «меланхолия». Первое — один из четырёх темпераментов человека, меланхолический. Гиппократ считал, что у людей меланхолического темперамента в организме преобладает чёрная желчь. Меланхолики «боятся света и избегают людей, они полны всевозможных опасностей, жалуются на боли в животе, словно их колют тысячами иголок». Второе — это меланхолия как болезнь: «Если чувство страха и малодушия продолжаются слишком долго, то это указывает на наступление меланхолии… Страх и печаль, если они длятся долго и не вызваны житейскими причинами, происходят от чёрной желчи». Гиппократ описал симптомы, характерные для меланхолии — это «отвращение к пище, уныние, бессонница, раздражительность и беспокойство». О том, что причину заболевания следует искать в человеческом мозге, догадывались ещё предшественники Гиппократа (Пифагор и Алкмеон), но именно Гиппократ впервые записал, что «именно мозг делает нас безумными и исступленными, от него все огорчения, печаль, недовольства, бессонница, ошибочные действия, бесцельная тревога и странные поступки. От него мы становимся безумными, нас охватывает тревога и страхи ночью или с наступлением дня. Всё это происходит, когда мозг становится излишне горяч, холоден, влажен или сух».

Гиппократ впервые сделал попытку классифицировать различные состояния меланхолии: есть меланхолия, которая вызвана внешними событиями — сильными потрясениями или переутомлением — «долгий труд души может привести к меланхолии» и меланхолия, которая возникает без видимой причины — в современной психиатрии называется «психогенной» и «эндогенной» депрессией. Также он высказывает предположение, что некоторые люди рождаются с предрасположенностью к меланхолии и то, что меланхолия может возникнуть в результате сильной травмы. Гиппократ связывал накопление чёрной желчи с осенне-зимним периодом и говорил, что именно в этот период усиливается «печаль, тревога, подавленность, уныние, бессонница, отвращение к пище и склонность к самоубийству». Он лечил меланхолию специальной диетой, давал больным настой мандрагоры и морозника — средства со слабительным и рвотным эффектом, что по мнению Гиппократа способствовало освобождению организма от чёрной желчи.

Платон впервые описал не только состояние депрессии, но и мании. Он говорит о мании, как о заболевании «правильного» неистовства, происходящего от муз — это даёт поэтическое вдохновение и говорит о преимуществе носителя этого заболевания перед обычными людьми с их житейской рассудочностью.

Вообще, чёткое разделение современных методов лечения депрессии на медикаментозные и психотерапевтические стоит искать в противоречии, которое возникло между Гиппократом с одной стороны и Платоном и Сократом — с другой. Гиппократ резко выступал против лечения депрессии методами храмовой медицины, называя жрецов «мошенниками и шарлатанами», а также против философов — «всё, что написано философами в области естественных наук относится к медицине так же, как к живописи». Сократ и Платон наоборот, полагали что теории Гиппократа слишком механистичны и говорили, что лёгкие расстройства врачи ещё могут вылечить, но избавление от тяжелых — удел философов. Депрессия (меланхолия) относится к тяжелым заболеваниям, поэтому лечением депрессии должны заниматься не врачи, а философы. Именно Сократ и Платон ввели в обиход понятие «эго». Платон говорил о том, что события детства и влияние родителей определяют личность человека и создал модель психики состоящей из разума, влечения и духа.

Гиппократ, Платон и Сократ значительно опередили своё время. Прошло почти две с половиной тысячи лет, прежде чем их теории привели к созданию современных средств лечения депрессии — теория Гиппократа привела к созданию антидепрессантов, а теории Платона и Сократа — к появлению психотерапии.

Аристотель задал вопрос, который привел спустя две тысячи лет к созданию рубрики «Великие депрессии или великие в депрессии». Вопрос звучал следующим образом: «Почему люди, блиставшие талантом в области философии, или в управлении государством, или в поэтическом творчестве, или в занятиях искусством были меланхоликами? Некоторые из них страдали разлитием чёрной желчи, как среди героев — Геракл. Именно он, как полагали, был такой меланхоличной природы, а древние по его имени, называли священную болезнь Геракловой. Несомненно, и многие другие герои, как известно, страдали той же болезнью… А в позднейшее время также Эмпедокл, Сократ и Платон и многие другие замечательные мужи» (Проблемы XXX, I). Аристотель попытался объединить крайние воззрения философии и медицины: «Телесное расстройство поражает душу, а болезни души исходят от тела».

Депрессия в Древнем Риме

Наиболее близко подошёл к сущности депрессии в своих «Беседах о Тускулапах» Марк Тулий Цицерон — римский оратор, политик и писатель. В этих строках, написанных более двух тысяч лет назад, настолько точно и ясно описывается состояние депрессии, что многие исследователи полагают, что это мог сделать человек, который сам пережил приступ тяжелой депрессии. Цицерон писал, что «страх и скорбь возникают от мыслей о зле. Именно страх есть мысль о великом зле предстоящем, а тоска — о великом зле уже свершившемся, и к тому же недавнем, от которого естественно встает такая тоска, что страдающему кажется, что он страдает поделом. Эти-то волнения, словно неких фурий, напускает на нашу жизнь неразумие человеческое». Он подчёркивает, что «всякое умственное расстройство есть бедствие, скорбь же или печаль подобно настоящей пытке». Если страх вызывает подавленность, то скорбь кроет в себе «изнурение, маразм, мучение, сокрушение, искажение и, наконец, разрушение, уничтожение ума». Он приводит мнение греческого философа Хризиппиуса, называвшем депрессию «растлением самого человека». Цицерон упоминает, что до него уже многие авторы писали о меланхолии, в том числе Гомер, говоривший, что в меланхолии часто ищут уединения. Однако никаких конкретных средств для лечения депрессии он не предлагал, резюмируя, что «тело поддаётся лечению, для души лекарств не имеется».

Цицерон писал, что часто собственными силами невозможно выйти из глубокой депрессии: «Это не в нашей власти заглушить в себе то, что вообразили злом, затаить или забыть таковое. Оно грызет, пугает, колет, жжет, не дает дышать, а ты приказываешь забыть?» Он упоминает, что лучшим лекарством с древних времен является время. Вместе с тем нельзя полагаться только на время: «не устранив её полностью нельзя избавиться от этого бедствия». «Самое важное при утешении — удалить от скорбящего представление, будто бы, скорбя, он выполняет справедливый и надлежащий долг». Наилучшим средством для лечения депрессии Цицерон считал беседы со страдающим, то есть он одним из первых предложил использовать психотерапевтические беседы для лечения депрессии. И конечно же, Цицерон говорит о самом главном, о надежде, что человеком «будет выдержано самое острое страдание, если, хотя бы издали, ему видится надежда на что-то доброе».

Интересен депрессивный эпизод, описанный Плутархом (46-120 гг. н.э.). Юный царевич Антиох страдал от сильной депрессии: испытывая тяжёлое чувство вины, он отказывался от пищи и угасал прямо на глазах. Придворный врач Эразистат заподозрил, что причина болезни царевича — тайная любовь. Сам способ лечения депрессии царевича оригинальным — врач положил руку на сердце юноши, в то время как все женщины, жившие во дворце, по очереди подходили к нему. Когда порог переступила молодая мачеха царевича — прекрасная Стратоника — сердце юноши забилось, он сильно задрожал, а на лице выступили капли пота. Эразистат сообщил о причине болезни отцу, и тот с радостью отдал жену и половину царства в придачу, лишь бы избавить сына от чёрной меланхолии, которая вот-вот свела бы его в могилу. Эта история послужила темой для картин известных итальянских художников Паоло Веронезе и Берретини.

Авл Корнелий Цельс, живший в Риме в I веке н.э. во времена Тиберия, составил потомкам огромную энциклопедию по всем областям знаний древних римлян, из которых только медицина занимала 8 томов. «Меланхолия определяется как безумие, которое овладевает человеком на долгое время, начинается почти без лихорадки, а потом даёт легкие припадки последней. Эта болезнь состоит из печали, которая по-видимому причиняется разлитием чёрной желчи».

Римский врач Асклепиад советовал лечить депрессию тёплыми ваннами, смачиванием головы холодной водой, слабительным, массажем, умеренной гимнастикой, воздержанием от жирного мяса и вина, предостерегая оставлять человека в депрессии в полном одиночестве и, когда наступят улучшения, советовал отправиться в путешествие.

Клавдий Гален, которого почитают не меньше Гиппократа, личный врач Марка Аврелия, подробно описал меланхолический бред. Он расширил идею Гиппократа о четырёх темпераментах до девяти. В одном из них преобладает меланхолия, но не как патология, а как нечто естественное: «Есть люди от природы беспокойные, подавленные, страдающие, постоянно печальные, коим врач полезен мало». Он полагал, что чёрная желчь поступает в мозг и высушивает его и «как темнота проникает в душу. Так же как дети боятся темноты, взрослых под влиянием чёрной желчи одолевают различные страхи — в мозгу у них бесконечная ночь и страх. Вот почему меланхолики боятся смерти и в то же время желают её. Они убегают от света и стремятся к тьме». Не последнюю роль в причинах меланхолии Гален отводил подавленной сексуальности, поскольку в мозг проникают вредные пары от сдерживаемой половой жидкости.

Аретей Каппадокийский в своих трактатах соглашался с древними, что «чёрная желчь, заливая диафрагму, проникая в желудок, и вызывая там тяжесть и вздутие, расстройство психической деятельности, приводя таким образом к меланхолии. Но помимо этого она может возникнуть и чисто психическим путем: какое-нибудь угнетающее представление, печальная мысль вызывают совершенно аналогичное расстройство». Он так и определяет меланхолию: «Угнетённое состояние души, сосредоточившееся на какой-либо мысли». Сама по себе печальная идея может возникнуть без внешних причин, но может быть следствием какого-либо события. По его мнению, длительная, затяжная меланхолия приводит к равнодушию, полному отупению человека, который утрачивает способность правильно оценивать обстановку.

Депрессия в Средние века

Воззрения Средневековья, по поводу душевных переживаний и депрессии, целиком и полностью определяет христианство. Аврелий Августин.) считал, что разум отличает человека от животного, поэтому потеря разума низвергает его к животному состоянию и ведёт к отпадению от Бога. С этого времени отчаяние меланхоликов определяется как состояние, которое не проникнуто милостью и благодатью божьей, а описание Навуходоносора в книге Даниила нередко приводится в качестве доказательства, что психические заболевания — есть наказание Божье.

У Энагрия Понтиака (346-399 гг.) и Иоанна Кассиана (360-435 гг.) описана чистая, беспричинная меланхолия отшельников, селившихся в пустынных местах. Поскольку меланхолия достигает своего пика именно в полдень, она была названа «бесом полуденным». Основным симптомом этого состояния была acedia (вялость, лень). Именно это слово в средние века стало синонимом слова «меланхолия». Монах, находящийся во власти acedia, испытывает непреодолимое желание покинуть келью и искать исцеление где-то в другом месте. Он исступленно оглядывается, надеясь увидеть кого-нибудь, кто идет его навестить. В своём тоскливом беспокойстве он находится под угрозой впасть в состоянии апатии или, наоборот, пуститься в неистовое бегство. Acedia, являвшаяся для отшельников «повальной напастью, которая наводит порчу в полдень», обычно связывалась с «бесом полуденным» из 90 псалма. Она парализовала способность к концентрации внимания и молитве. Энагрий Понтиак говорил своим собратьям, что не следует поддаваться меланхолии и покидать свои места. Кассиан полагал, что меланхолика следовало лечить физическим трудом, и вся остальная братия должна была отвернуться от него, чтобы не подвергаться влиянию «беса полуденного».

Церковь называла девять (а позднее — семь) смертных грехов. Среди них была и asedia, которая с XIII века всё больше толковалась как «праздность». В Средневековье античное «в здоровом теле — здоровый дух» было придано забвению, а Труды Фомы Аквинского, согласно которым телесный недуг не имеет никакого влияния на душу, всякая болезнь является болезнью тела или души (а меланхолия была названа болезнью души), способствовали ещё большему отделению души от тела. Поскольку душа подвержена влиянию Бога или Сатаны, нетрудно догадаться в более чем однозначных выводах средневековой Церкви. Наступили времена инквизиции, и одному Богу известно, сколько меланхоликов сгорело на её кострах. Церковь средневековья считала, что человек, отпавший от божьей благодати (а то что, это происходит при меланхолии, сомнений не вызывало), может вызвать соблазн у других, и потому его следует удалить из сообщества верующих. Сначала это было отлучение от церкви, а позднее — штраф, тюремное заключение, а если это не помогало, то его просто сжигали на костре. И это помогало.

Великий врач Востока Авиценна (иначе бум Алим Хусемйн ибн Абдалламх ибн Симна, 980-1037 гг.) писал, что «меланхолия — есть уклонение мнений от естественного пути в сторону расстройства, страха и порчи. Меланхолия определяется по чрезмерной задумчивости, постоянному наваждению, взгляду, неизменно устремленному на что-нибудь одно или в землю». На это также указывает «грустное выражение лица, бессонница и задумчивость».

В XI веке Константин Африканский написал трактат «О меланхолии», в котором собрал данные из арабских и римских источников. Он определяет меланхолию как состояние, при котором человек верит в наступление лишь неблагоприятных событий. Причина болезни в том, что пары чёрной желчи поднимаются к мозгу, затемняя сознание. Такая наклонность формируется не у всех, а лишь у тех, кто имеет к заболеванию особую предрасположенность.

Для Средневековья характерно то, что все переживания подразделяются на пороки и добродетели. Латинское слово desperatio (отчаяние) обозначало не просто душевное состояние, а порок, греховное сомнение в божьем милосердии. То же самое с происходило с вышеупомянутой acedia, означавшую апатию, духовную леность, праздность. Нередко вместо acedia употребляли слово tristitia (печаль). В XIII в. состояние acedia стали ассоциировать с физическим разлитием желчи — постепенно слово acedia вытеснило гиппократовскую меланхолию и стало употребляться в значении «тоска». Средневековая мысль, таким образом, видит в апатии и неустойчивости настроений как порок, так и болезнь (часто то и другое вместе).

Депрессия в Новые времена

Новые времена изменили не только отношение к меланхолии, но и этимологию. Так во французском меланхолию всё чаще стали называть словом ennui. Первоначально оно было одним из производных слова асеdia, но во времена Паскаля непостоянство, тоску и тревогу начали считать нормальными, хоть и мучительными, состояниями человека. В XVII веке словом ennui обозначается очень широкий круг переживаний: тревога, угнетённость, печаль, тоска, скука, усталость, разочарование. В XVIII веке в английском словаре эмоций появляются слова bore, boredom (тоска, скука) и spleen (сплин). Меняются времена, меняются нравы,- тосковать и скучать становится привычно и даже модно. Романтики начала XIX века уже немыслимы без ощущения «мировой скорби». То, что некогда было смертным грехом, достойным осуждения, превратилось, как заметил О. Хаксли, сначала в болезнь, а затем в утончённую лирическую эмоцию, ставшую источником вдохновения для авторов большинства произведений современной литературы.

Мыслители эпохи Возрождения начали освобождать меланхолию от тяжелых средневековых оков греха, и в некотором роде этот процесс продолжается до сих пор. Первой ласточкой, был известный итальянский философ и филолог Марсилио Фичино писал, что меланхолия есть тоска по великому и вечному. Он возвращается к аристотелевскому пониманию меланхолии и говорит, что люди творчества чувствуют тоску более остро и благодаря этому могут глубоко и точно чувствовать природу вещей. Печаль отдаляет душу от мира и тем самым приближает её к Богу. Фичино сам страдал от тяжелых приступов меланхолии, во время которых впадал в такое отчаяние, что его друзьям приходилось приводить ему его же собственные доводы. Он также боролся с болезнью с помощью специальной диеты, физических упражнений и музыки.

До северной Европы идеи итальянского Возрождения доходили медленно, и там по прежнему считали, что «меланхолия наступает от влияния ангелов зла и сношения с ними», но в то же время признавали, что сам меланхолик не обязательно в этом виноват. Голландский судебный врач Ян Виер спас от костра несколько «ведьм», доказав инквизиции, что у женщин в наличии все признаки меланхолии. В 1584 году Ретженальд Скотт выпустил книгу о колдовстве, где говорил, что меланхолия не всегда является следствием одержимости, а может быть и заболеванием. В Англии книга пользовалась большой популярностью, пока король Иаков не приказал конфисковать и сжечь все её экземпляры.

Жан-Франсуа Фернель — врач эпохи Возрождения называл меланхолию «безлихорадочным безумием, которое наступает в результате истощения мозга, ослаблении его основных способностей». Меланхолия — это состояние, когда «больные мыслят, говорят и поступают абсурдно, им надолго отказывает разум и логика, что протекает со страхом и унынием». «Начинающие» меланхолики вялые, подавленные, «душою слабые, к себе равнодушные, жизнь считают тяготой и пугают уходом из неё». Когда болезнь развивается, то «душой и рассудком, расстроенным и беспорядочным, они воображают многое, и это почти всё мрачное, другие считают, что им не следует ни с кем говорить, и они должны провести всю жизнь в молчании. Общества и внимания людей они избегают, многие ищут одиночества, что гонит их скитаться среди могил, гробниц, в дикие пещеры».

Тимоти Брайт — первый английский протопсихиатр выпустил в 1586 году первую в Англии книгу по психиатрии. Это книга, состоящая из 41 глав, целиком посвященная меланхолии, называлась «Трактат о меланхолии». Брайт был знаком с Шекспиром, и проведя многочисленные параллели между творчеством великого драматурга и «Трактатом о меланхолии», можно сделать вывод, что Шекспир был хорошо знаком с этим трудом.

В 1599 году вышел «Трактат о меланхолических болезнях» Андреаса де Лоуренса. Лоуренс считает, что меланхолия вызвана не «телесным строем», а в первую очередь «образом жизни и пристрастиями» и пытается определить границы того, что можно назвать болезнью, различая «меланхолический склад в границах здоровья» и «склад, за эти границы выходящий». Лоуренс разделял человеческое «Я» на три части: разум, воображение и память, а меланхолию называл болезнью воображения. Идея Лоуренса о том, что глаза человека закатываются назад и смотрят на свой мозг, а поскольку мозг меланхолика пропитан чёрной желчью, то меланхолики видят всё в чёрном свете кажется на первый взгляд абсурдной. Но только на первый — ведь то, что мы видим — это оптическая проекция мира на сетчатку глаза, которая затем преобразуется в электрические импульсы, которые поступают по сенсорным каналам в мозг и подвергается там окончательной обработке. Депрессия меняет нормальное течение химических процессов в мозге человека, и в результате он действительно видит мир в чёрном свете.

С начала XVII века меланхолический темперамент становится чрезвычайно популярным в Европе, а в Италии слова меланхолия и гений практически становятся синонимами. Меланхолию связывают с чем-то утончённым, возвышенным, аристократическим. Так в пьесе середины XVII века мрачный цирюльник жалуется на меланхолию и слышит в ответ: «Меланхолия? Хорошенькое дело, слышать это слово от цирюльника. Тебе следует говорить, что ты ощущаешь тяжесть, тупость и придурковатость. Меланхолия — это герб на воротах царедворца».

В Англии меланхолия получила название «елизаветинской болезни». Начиная со знаменитого трактата Роберта Бёртона «Анатомия меланхолии» (1621 г.), которому он посвятил всю свою жизнь, описание меланхолии как душевной болезни дополняется социально-психологической трактовкой, подчёркивающей значение таких факторов, как одиночество, страх, бедность, безответная любовь, чрезмерная религиозность и т.д. Небезынтересны слова Бёртона: «Я пишу о меланхолии, дабы избежать меланхолии. У меланхолии нет большей причины, чем праздность, и нет лучшего средства против неё, чем занятость». Бёртон говорит о том, что сейчас называется «стрессоустойчивостью» — «что для одного — блошиный укус, для другого — нестерпимая пытка… то, что один легко преодолевает, другой же легко при этом впадает в меланхолию». Бёртон определяет меланхолию как болезнь души и тела.

Не последнее влияние на лечение душевных заболеваний оказала модель механистического сознания французского философа Рене Декарта (фр. Renй Descartes, 1596-1650 гг.). Декарт полностью разделяет душу и тело, но в отличии от Церкви, использует для этого сухой и элегантный язык логики. Эти идеи получили распространение в теориях Николаса Робинсона, Германа Бургава и многих других, создавших различные механистические модели человеческой психики. Этот процесс продолжается до сих пор, а истоки современных бесконечных научных споров о том, вызвана ли депрессия дисбалансом химических веществ или все определяет человеческая психика в некотором роде — наследие философии Декарта.

1.2 Разграничение понятий печаль, депрессия, депрессивная структура

Кэрол Изард, основатель теории дифференциальных эмоций. В своей работе «психология эмоций» различает понятие «печаль и «депрессия».

Печаль — это отдельная эмоция, которая имеет свое специфическое выражение и свои уникальные феноменологические характеристики. Депрессия предполагает сложную комбинацию эмоций, представлений, воспоминаний и мыслей. Кроме этого, она включает в себя различные соматические симптомы. На протяжении жизни человек неоднократно переживает печаль, которая является адекватной реакцией на определенную ситуацию и которая не приводит к серьезной депрессии, но в мягкой форме депрессию хотя бы раз в своей жизни переживал каждый. Во время таких периодов мягкой, или умеренной, депрессии печаль смешивается с другими эмоциями — чаще всего со стыдом и враждебными чувствами, которые человек испытывает по отношению к самому себе.

Так же как печаль, депрессия часто бывает связана с утратой. Важное различие между ними заключается в том, что в депрессии человек чувствует, что не способен справиться с утратой, и зачастую он действительно бывает не способен к этому. Кроме того, депрессия может быть вызвана не только физической утратой (смертью любимого человека), ее причиной может стать утрата самоуважения, потеря работы, товарища, утрата дружеских или любовных отношений. В каждом из этих случаев индивид, чтобы <пережить> утрату, должен сначала победить депрессию, тогда как в печали человек обычно способен осознать источник своих переживаний и что-то предпринять для того, чтобы уменьшить страдания [5].

Карл Кёниг, один из наиболее известных психоаналитиков Германии, уделяет внимание депрессивной структуре личности

Важно различать депрессивную структуру личности и клиническую картину депрессии. Депрессивная структура личности предрасполагает к депрессии. Но депрессии могут возникать при самых различных, практически любых структурах личности. Это Откосится как к невротической, так и в значительной степени так называемой эндогенной, т. е. наследственно обусловленной, депрессии. Ощущение бессмысленности жизни, ее пустоты, отсутствие всяких стимулов, которые создает у себя депрессивный больной, могут привести к состоянию, когда жизнь станет невыносимой. И тогда смерть представляется такому больному спасением и избавлением от страданий.

В случае невротических депрессий речь идет о таких нарушениях в состоянии пациента, когда его настроение подвержено колебаниям под действием окружающий среды. Их часто можно излечить при помощи психотерапии. При эндогенных депрессиях заболевание развивается в соответствии со своим внутренним ритмом. При этом депрессии часто сменяются фазами повышенной активности и хорошего самочувствия, причем связанная с этим завышенная самооценка часто приводит к саморазрушительному поведению (маниакальная фаза). Однако в промежутках между этими фазами маниакально-депрессивные больные бывают клинически здоровы.[ 6]

Также К.Кёрнинг различает понятие печали. От депрессии следует отличать печаль. Это чувство человек испытывает, когда теряет кого-то из любимых или близких ему людей; печалит и наступающая в преклонном возрасте потеря жизненных сил. Депрессия же возникнет, когда после потери жены, мужа или ребенка человек ощущает свою полную беспомощность, и ему кажется, что жить дальше невозможно. Аналогичное происходит в старости. При этом многое зависит от способности человека перестраиваться, переключаться. В то время как одни впадают в депрессию, если, например, не могут больше заниматься определенными видами спорта, другие переключаются на иные, менее напряженные занятия (скажем, с тенниса на гольф) или переходят на более интеллектуальную деятельность, включающую в себя некоторые элементы спорта, например, начинают играть в шахматы.

Нэнси Мак-Вильямс, американский психоаналитик, автор книг посвященным психодиагностике. В учебнике «Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе» опираясь на собственную практику использования внимательно подходит к категории «депрессивная личность», критикует создателей создатели DSM-III «они сделали акцент на аффективных аспектах дистимических состояний и несколько пренебрегли ценностью когнитивных, сенсорных, поведенческих аспектов и компонентов воображения, которые в равной степени важны в феноменологии депрессии. Как следствие, такое решение отвлекло наше внимание от понимания тех защитных процессов, которые характеризуют депрессивных людей даже тогда, когда они не находятся в клинически депрессивном состоянии». Также выделяя компонент печали.

Печаль — еще один из главных аффектов людей, обладающих депрессивной психологией. Зло и несправедливость причиняют им страдание. Однако они редко продуцируют в них негодующий гнев параноидной личности, морализацию обсессивной, уничтожение компульсивной или тревогу истерической личности. Печаль испытывающего клиническую депрессию настолько очевидна и склонна к задержке, что в общественном сознании — и, очевидно, сейчас уже и в профессиональном, — термины «печаль» и «депрессия» фактически стали синонимами. Как уже отмечалось, многие люди, свободные от дистимических симптомов, имеют депрессивную личность, а горе и депрессия (по крайней мере, в некоторой степени) являются взаимоисключающими состояниями Поэтому использование терминов «печаль» и «депрессия» в качестве синонимов неверно, хотя психологически здоровая, духовно развитая личность с депрессивным характером и может передать чувствительному слушателю намек на внутреннюю меланхолию. В своем прекрасном изображении ирландцев, народа, «имеющего песню в сердце и слезы на глазах», Моника Мак Голдрик уловила атмосферу целой этнической субкультуры, обладающей депрессивной душой.

1.3 Подходы к изучению депрессии

депрессивный расстройство психосоциальный реабилитация

Теория дифференциальных эмоций. Депрессия довольно часто сочетается с булимией и анорексией, особенно у девочек-подростков. Мы не располагаем научными данными, которые позволяли бы нам со всей определенностью утверждать, какое из этих нарушений возникает первым и существует ли между ними причинно-следственная связь. Согласно теории дифференциальных эмоций, эмоции выполняют роль фундаментальных мотивов, то есть поведение человека всегда обусловлено переживаемыми им эмоциями. Поэтому мы можем предположить, что в основе булимических и аноректических нарушений лежат депрессивные эмоции, но мы не можем ограничиться только этим предположением. Проблема причинной обусловленности такого сложного явления, как человеческое поведение, требует многоуровневого анализа. Любая эмоция, например эмоция печали, каузальна, но ее возникновение тоже бывает обусловлено какими-то причинами. Такой причиной может быть мысль или представление, например негативное представление о себе. Сам факт наличия подобного рода представлений предполагает переживание печали, с той или иной степенью интенсивности, но эти же представления могли быть стимулированы саморефлексией, тем интересом, который человек испытывает к самому себе, а последние, в свою очередь, также могут быть обусловлены некими причинами; как видите, каузальную цепочку можно продолжать до бесконечности. Кроме того, поведение детерминировано физиологическими причинами (драйвами), например голодом. Но чувство голода может выступать и в качестве психологической причины в тех случаях, когда человек ищет утешения в пище. Несмотря на то что человеческое поведение мотивируется целым комплексом факторов, в отдельных случаях полезно и уместно выявить единственную, непосредственную причину конкретного поведения, для того чтобы обнаружить отдаленные, периферические причины и причины, лежащие на других уровнях.

Психотерапевты, даже не разделяющие позиций теории дифференциальных эмоций, обычно характеризуют депрессивных детей и подростков как озлобленно-печальных пациентов

Другой универсальной причиной печали является вынужденное одиночество, когда человек, не желая того, остается один. Такое одиночество сродни утрате любимого человека, ибо вы чувствуете себя разлученным с теми, кто вам дорог и необходим. Чувство одиночества и изоляции может включать в себя различные эмоции, но непременным его компонентом является печаль.

Нейрофизиологический и биохимический подходы к изучению депрессии

Изучение биохимических механизмов депрессии в настоящее время ведется в двух направлениях — с одной стороны, исследуется роль биогенных аминов, а с другой — роль водного и электролитного баланса. На сегодняшний день наибольшее признание получила гипотеза биогенных аминов

Согласно этой гипотезе, процессы синтеза и метаболизма биогенных аминов играют важную роль в развитии маниакально-депрессивных нарушений. Если говорить конкретнее, то пониженный уровень аминов в клетках головного мозга вызывает депрессию, а повышенный — манию

Наибольшее внимание исследователи уделяют изучению обмена таких аминов, как норадреналин, допамин и серотонин. Результаты некоторых исследований показывают сложную взаимосвязь между этими аминами и различными типами депрессии или тяжестью ее протекания. Можно считать установленным, что недостаточность норадреналина в клетках головного мозга и симпатической нервной системы является важнейшим биохимическим фактором депрессии. Результаты одного из таких исследований позволяют предположить, что влияние стероидов на депрессию может быть обусловлено тем механизмом, который содействует повышению уровня содержания норадреналина в нервной системе

Благодаря биохимическим и нейрофизиологическим исследованиям были разработаны различные антидепрессанты, которые нашли применение в клинике, но специалисты в области биохимии и нейрофизиологии предупреждают, что использование этих препаратов требует глубокого знания всех возможных эффектов, вызываемых ими, углубленного знакомства с историей болезни конкретного пациента и точной диагностики вида депрессии.

Биогенетический, социокультурный и когнитивный подходы

Невозможно дать полную картину депрессии без учета ее биогенетических, социокультурных и когнитивных аспектов. Результаты теоретических и экспериментальных исследований, проведенных в каждой из этих областей, обогатили наше понимание депрессии.

Крейнс чрезвычайно детально разработал биогенетическую теорию депрессии. Этиология депрессии рассматривается им главным образом с точки зрения наследственности и эндокринных факторов. Крейнс определяет депрессию как нарушение функционирования трех областей мозга: промежуточного мозга, обонятельного мозга и ретикулярной формации. Он считает, что только биогенетическая теория может объяснить циклическую природу депрессии эффективность радикальной терапии — феномены, которые не так-то просто объяснить в терминах психоаналитической или когнитивной теорий. Крейнс обобщает данные, свидетельствующие о несомненной роли наследственности в депрессии. Так, например, он указывает на факт исключительно высокой конкордантности однояйцовых близнецов по биполярному аффективному расстройству (маниакально-депрессивный психоз): если один из близнецов страдает психотической депрессией, то в 70-96% случаев другой также заболевает маниакально-депрессивным психозом.

Крейнс указывает на связь биологических факторов с рядом депрессивных симптомов. Так, зрительную парестезию он связывает с нарушениями в оптических ядрах таламуса, а эмоциональную изоляцию — с неправильной передачей или неэффективной интеграцией сенсорных процессов, связанных с эмоциями. Результаты биохимических исследований депрессии и различных конституциональных типов в целом подтверждают биогенетическую теорию Крейнса.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о явной связи социокультурных факторов с распространенностью депрессии. Так, было обнаружено, что в Африке и в Ирландии депрессия распространена гораздо меньше, чем в Англии. По данным некоторых исследователей, африканцы страдают депрессией реже, чем европейцы.

Однако следует иметь в виду, что отдельные социокультурные факторы, такие как семейное воспитание и этническая принадлежность, могут быть тесно переплетены с наследственными и конституциональными факторами

Социокультурный подход.

Теоретики, придерживающиеся социокультурных позиций, предполагают, что на депрессию может влиять социальная структура, в которой люди живут. Их взгляд подтверждается ранее обсуждавшимися данными, согласно которым это расстройство часто бывает вызвано внешними стрессорами. Вдобавок, исследователи обнаруживают связи между депрессией и такими факторами, как культурная среда, половая и расовая принадлежность, социальная поддержка.

Культурная среда и депрессия

С одной стороны, депрессия представляет собой интернациональный феномен: ей подвержены люди, живущие во всех странах и обществах. С другой стороны, точная картина депрессии изменяется от одной культурной среды к другой. К примеру, симптомы депрессии в развивающихся странах чаще включают в себя физические проявления, такие как усталость, слабость, расстройство сна и потеря веса.

Депрессия в этих странах реже отмечена такими психологическими переживаниями, как самообвинения и чувство вины. Но по мере того как эти государства становятся похожими на западные, депрессия там начинает носить более психологический характер, который отличает ее на Западе. [ 7]

Исчерпывающая когнитивная теория депрессии была разработана Беком. Его основные тезисы во многом сходны с уже рассмотренными нами тезисами теоретиков когнитивного направления. Когнитивные процессы, по мнению Бека, являются первичной детерминантой эмоций, настроения и поведения. Восприятие индивидом самого себя, его восприятие мира и своего будущего рассматривается Беком как первичная триада когнитивных факторов. В силу негативного самовосприятия депрессивный человек считает себя неадекватным, никчемным существом, видит причину всех своих несчастий в собственной ущербности. Негативный взгляд на мир заставляет его воспринимать свое взаимодействие с ним как череду провалов и поражений, а негативное восприятие будущего выражается в том, что человек видит впереди только нескончаемое продолжение мучений. Большинство типичных депрессивных симптомов, такие как паралич воли, суицидальные попытки и сниженная самооценка, объясняются Беком как результат действия того или иного когнитивного фактора.

Итак, первичной причиной депрессии, по мнению Века, служат не эмоции, а когнитивная организация, схема, которая диктует депрессивное восприятие и депрессивную концептуализацию объекта или идеи. Его модель депрессии основывается на таких характеристиках, как личностная ущербность и негативные ожидания. Век не ставит вопроса о причинах избирательности перцептивно-когнитивных процессов, лежащей в основе депрессивной когнитивной схемы. В теории дифференциальных эмоций, в свою очередь, утверждается, что в основе формирования подобных когнитивных схем лежат эмоционально-когнитивные интеракции, первичной детерминантой которых служат фундаментальные эмоции или паттерны эмоций. Век, хотя и признает важность эмоций, считает их результатом, когнитивных процессов.

Век провел тщательный всесторонний анализ симптомов и проявлений депрессии. Он выделяет четыре основные группы характеристик депрессивного состояния: эмоциональные, когнитивные, мотивационные и физиологические. Примером эмоциональных характеристик могут служить часто наблюдаемые при депрессии печаль, уныние, угнетенное настроение. Когнитивные характеристики обнаруживаются в склонности депрессивного человека отказывать себе в тех качествах, которые представляются ему наиболее важными. Мотивационные характеристики выражаются в пассивности, зависимости, в стремлении к уходу, в параличе воли, а физиологические — в потере аппетита и нарушениях сна. [5]

Теории научения и депрессия

Поведенческий подход связывает депрессию с состоянием выученной беспомощностью. Мартин Селигман и Стивен Майер в 1967 г. в Университете Пенсильвании провели эксперименты в которых две группы собак подвергались действию электрошока. Различие между двумя группами собак состояло в том, что у первых была возможность прекратить неприятное воздействие, а у вторых нет. После этого, собак помещали в ящики с перегородкой, такой высоты, что ее можно было легко перепрыгнуть, чтобы избавиться от тока, который подавался в пол первой части ящика. Эксперименты показали, что перепрыгнуть и, таким образом, избежать болезненных ударов током, могли только собаки из первой группы (с опытом возможности контролировать удары). Собаки же из второй группы скулили, бегали по клетке, а затем ложились на пол и, поскуливая, переносили удары током увеличивавшейся интенсивности. Из этого Селигман и Майер сделали выводы, что беспомощность связана не с неприятными событиями, а с невозможность их контроля. Иными словами, собаки становились беспомощными, если они привыкали к тому, что от их действий ничего не зависит, и они никак не могут влиять на внешние воздействия.

Аналогичные эксперименты, но уже не столь жесткие, проводились позднее и на людях. В 1976 г. Эллен Лангер и Джуди Родин, работая в доме престарелых, провели эксперимент. Они дали пожилым людям две одинаковые инструкции, которые отличались только в степени, в которой они могли изменить что-либо в своей жизни в доме. Обитателям 4-го этажа они дали инструкцию, в которой те были ответственны за заботу о себе и проведении своего времени (чем питаться, как проводить свободное время и др.) Их условно назвали группой «ответственных». Обитателям же 2-го этажа было сказано, что администрация дома заботиться о них и сама решает, как им проводить свое время и что есть. Они были названы «контрольной группой». Три дня спустя (и далее на протяжении 3 недель) эту инструкцию им повторял директор заведения. Также участникам эксперимента были выданы анкеты, в которых их просили оценить то, насколько они управляют и довольны своей жизнью, а также степень своей активности. Медицинский персонал этого учреждения также попросили оценить обитателей дома по параметрам счастья, активности, общительности, сон и принятие пищи. Результаты исследования показали, что существует большая разница между двумя группами — обитатели из группы «ответственных» были счастливее и активнее.

Их активность по оценкам внешних наблюдателей была выше, а по мнению мед. персонала их состояние значительно улучшилось (93% по сравнению с 21% из «контрольной» группой).

Как собаки в экспериментах Селигмана, так и люди у Ленгер демонстрировали состояние беспомощности, аналогичное ощущениям людей, страдающих депрессией. Это дает поведенческим психологам основание считать, что депрессия уменьшается, если человеку удается внушить чувство контроля над своей жизнью и убедить его в способности справляться с ней. [11].

Негативное мышление. Как и Селигман, Аарон Бек полагает, что основой депрессии является негативное мышление. Однако Бек акцентирует внимание на ключевых признаках клинического синдрома, неадекватных когнициях, составляющих так называемую когнитивную депрессивную триаду — ошибки в восприятии ситуации, себя и будущего, автоматических мыслях и ошибках в мышлении.

Согласно Беку, у некоторых людей в детском возрасте формируются установки на (собственную) неадекватность, например, человек может рассуждать следующим образом: «Мои достоинства зависят целиком от того, насколько успешно я справлюсь с тем или иным заданием» и «Если я потерплю неудачу, другие почувствуют ко мне отвращение». В насыщенной, активной жизни многих неудач просто нельзя избежать, поэтому, придерживаясь подобных установок, человек сам себе вредит

Бек утверждает, что неприятные ситуации, возникающие в жизни этих людей в дальнейшем, провоцируют длительный цикл негативного мышления. Как правило, такое мышление распространяется на три области, почему и названо когнитивной триадой: люди раз за разом оценивают (1) свой опыт, (2) самих себя и (3) свое будущее в негативном ключе, в результате чего они начинают испытывать депрессию. То есть люди с депрессией интерпретируют свой опыт как бремя, которое является постоянной причиной их поражений или лишений. Они считают себя нежеланными, никчемными и некомпетентными. Будущее видится им безрадостным. Когнитивная триада отчетливо проявлена в мышлении женщины, страдающей депрессией:

Это для меня невыносимо. Я не могу примириться с унизительным фактом, что я — единственная женщина в мире, которая неспособна позаботиться о своей семье, стать настоящей женой и матерью и завоевать уважение своих соседей и знакомых. Когда я разговариваю со своим сыном Билли, то знаю, что не сделаю ему ничего плохого, но я чувствую себя такой неподготовленной к тому, чтобы позаботиться о нем; вот что меня страшит. Я не знаю, что делать и какой путь выбрать; все настолько трудно… должно быть, я выгляжу настоящим посмешищем. Выйти из дома и повидаться с людьми выше моих сил, поскольку все мои недостатки сразу же станут видны.

Согласно Беку, депрессивные люди, кроме того, допускают ошибки в своем мышлении. Одна из распространенных логических ошибок состоит в том, что они делают произвольные выводы — негативные заключения, имеющие под собой мало оснований. Например, идущий по парку человек проходит мимо женщины, которая смотрит на растущие рядом цветы, и делает заключение: «Она отворачивается от меня». Кроме того, депрессивные люди часто преуменьшают значимость позитивного опыта или преувеличивают значимость негативных событий. К примеру, студентка колледжа получает высокую оценку на трудном экзамене по английскому языку, но делает вывод, что оценка отражает великодушие преподавателя, а не ее собственные способности (преуменьшение). Через несколько дней той же студентке приходиться пропустить семинар по английскому, и она приходит к убеждению, что не сможет наверстать упущенное за оставшуюся часть семестра (преувеличение).

Когнитивная триада — три направления негативного мышления, которые, согласно Аарону Беку, приводят людей в состояние депрессии. Эта триада включает в себя негативную оценку своего опыта, самого себя и своего будущего.

Наконец, у людей с депрессией возникают автоматические мысли, устойчивая цепочка неприятных мыслей, которые продолжают напоминать им, что они некомпетентны, а их ситуация безнадежна. Бек называет эти мысли «автоматическими», потому что они, по-видимому, возникают сами собой, как бы рефлекторно. В течение всего лишь нескольких часов депрессивных людей могут посещать сотни подобных мыслей: «Я — никчемная личность… Я всех подвожу… Все меня ненавидят… Я не справляюсь со своими обязанностями… Я — плохой родитель… Я глуп… Все дается мне с трудом… В моей жизни не произойдет никаких изменений».

Автоматические мысли — неприятные мысли, которые возникают у человека, способствуя возникновению или сохранению депрессии, тревоги или других видов психологической дисфункции.

Объяснение Бека получило весомую исследовательскую поддержку. Ряд исследований подтвердил, что депрессивные люди придерживаются неадекватных установок и что чем больше у них таких установок, тем тяжелее их депрессия. В другом исследовании установлено, что у депрессивных людей наличествует когнитивная триада. В многочисленных исследованиях лица с депрессией припоминали неприятные жизненные ситуации с большей легкостью, чем позитивные события, оценивали себя ниже, чем люди, не подверженные депрессии, и выбирали пессимистические высказывания в описательных тестах (например, «Я ожидаю, что мои планы расстроятся»).

Гипотезы Бека, касающиеся логических ошибок, также получили подтверждение в лабораторных исследованиях Наконец, исследования подтверждают предположение Бека о связи между автоматическими мыслями и депрессией. В одном исследовании у испытуемых без депрессии, которых с помощью хитрости заставляли читать негативные высказывания о собственной личности, напоминавшие автоматические мысли, появлялось все больше и больше признаков депрессии.

Эта серия исследований свидетельствует о том, что негативное мышление действительно связано с депрессией, но она неспособна продемонстрировать, что подобные модели мышления являются причиной и ключевым элементом монополярной депрессии. Не исключено, что основополагающая проблема с настроением вызывает трудности в мыслительной сфере, которые затем еще больше расстраивают настроение, поведение и физиологию.

Психодинамический подход Зигмунд Фрейд и его ученик Карл Абрахам разработали первую психодинамическую трактовку и методику лечения монополярной депрессии. Их акцент на такие аспекты данной проблемы, как зависимость и утрата, продолжает оказывать влияние на нынешних клиницистов, исповедующих психодинамический подход.

Психодинамические причины. Фрейду и Абрахаму удалось подметить ряд сходств между клинической депрессией и горем, переживаемым людьми, которые потеряли любимого человека: постоянный плач, потерю аппетита, трудности с засыпанием, утрату интереса к жизни и отрешенность от происходящего. Согласно Фрейду и Абрахаму, когда у нас умирает любимый человек, в действие приводится серия неосознаваемых процессов. Неспособные смириться с потерей, скорбящие люди сначала возвращаются к оральной стадии развития, периоду полной зависимости, когда младенцы неспособны отделить себя от своих родителей. Возвращаясь к этой стадии, скорбящие начинают идентифицировать себя с человеком, которого они потеряли, и тем самым символически вновь обретают умершего. Они направляют все свои чувства к любимому, включая печаль и гнев, на себя.

Для большинства скорбящих этот процесс носит временный характер. Некоторым, однако, не удается справиться со своим горем. Они ощущают себя опустошенными, продолжают избегать социальных контактов, а их чувство утраты усиливается. Они впадают в депрессию. Фрейд и Абрахам полагали, что к клинической депрессии особенно предрасположены два типа людей, потерявших близкого человека: те, чьи потребности в период оральной стадии младенчества родители не сумели удовлетворить, и те, чьи потребности родители удовлетворяли чрезмерно. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь другим, добиваясь во что бы то ни стало их любви и одобрения. Они чаще испытывают глубокое чувство утраты, когда умирает любимый человек.

Разумеется, многие люди впадают в депрессию и в том случае, когда никто из их близких не умирает. Стараясь объяснить причину этого, Фрейд предложил концепцию символической, или воображаемой, утраты. Например, студентка колледжа может относиться к своему провалу на экзамене по математике как к утрате собственных родителей, полагая, что они любят ее только тогда, когда она хорошо успевает в учебе.

Хотя многие теоретики психодинамического направления пытались внести изменения в теорию депрессии Фрейда и Абрахама, она продолжает влиять на современное мышление. К примеру, сторонники теории объектных отношений — психодинамической теории, делающей акцент на отношениях, — утверждают, что депрессия случается у людей в том случае, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности. Люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо слишком уверенными в себе, скорее впадут в депрессию, когда в дальнейшем прекратятся значимые для них отношения.

Символическая утрата — согласно теории Фрейда, потеря высокоценимого объекта (например, потеря работы), которая неосознанно интерпретируется как утрата любимого человека. Другое название — воображаемая утрата.

Ранняя утрата. Исследования показывают, что люди, потерявшие в детстве своих родителей, чаще испытывают депрессию в годы взрослой жизни.

Исследования в целом подтверждают психодинамическую теорию, согласно которой депрессию может вызвать какая-то серьезная утрата. В известном исследовании 123 младенцев, которых поместили в ясли, после того как они были разлучены со своими матерями, Рене Шпиц (Spitz, 1946, 1945) обнаружил, что 19 младенцев стали после разлуки с матерью очень плаксивыми и грустными и уклонялись от контактов с окружающими — реакция, называемая анакликтической депрессией.

Анакликтическая депрессия — депрессивная модель поведения, обнаруживаемая у очень маленьких детей и вызванная их разлукой с матерью.

Другие исследования также позволяют предположить, что утрата, понесенная в ранние годы жизни, может закладывать основу для последующей депрессии примеру, когда 1250 пациентов во время визитов к своим семейным врачам оценивали свою депрессию с помощью специальной шкалы, те из них, кто в детстве потерял отца, оценивали ее как более тяжелую.

Родственные исследования подтверждают психодинамическую идею, согласно которой люди, чьи детские потребности не удовлетворялись должным образом, чаще впадают в депрессию после понесенной ими утраты (Young et al., 1997; Parker, 1992, 1983). В некоторых исследованиях депрессивные субъекты отвечают на вопросы теста, называемого Шкалой отношений с родителями (Parental Bonding Instrument), который показывает, в какой мере, по мнению человека, о нем заботились в детстве и в какой степени его опекали. Многие сообщают, что их родителям был свойственен такой стиль воспитания, который называют «безэмоциональным контролем» (affectionless control) и который включает в себя одновременно и поверхностную заботу, и жесткую опеку.

Эти исследования в определенной степени поддерживают психодинамическое объяснение депрессии, но такие доказательства имеют серьезные ограничения. Во-первых, хотя данные и свидетельствуют, что утраты и неадекватное отношение со стороны родителей иногда вызывают депрессию, они не подтверждают, что подобные факторы, как правило, ответственны за депрессию. Во-вторых, многие из полученных данных не согласуются между собой. Хотя в некоторых исследованиях обнаруживают факты, доказывающие наличие связи между понесенной в детстве утратой и последующей депрессией, в других это сделать не удастся. Наконец, отдельные аспекты психодинамического объяснения депрессии проверить почти невозможно. К примеру, поскольку переживание символической утраты, как считается, происходит на бессознательном уровне, исследователям трудно определить, имеет ли она место, и если имеет, то в какой момент она произошла [7].

1.4 Виды депрессии

Существуют различные виды депрессии. Наиболее часто депрессию классифицируют как эндогенную, т.е. обусловленную биохимическими, генетическими факторами и невротическую (реактивную) депрессию возникающие вследствие психотравмирующей ситуации.

Е.В. Черносветов отмечает, что данное разделение весьма условно. Важно понимать, что депрессия — это заболевание, которым может заболеть любой человек, независимо к какому морфологическому типу он не относился.

В словаре психоаналитических терминов дается классификация депрессии, как расстройства, подразделяемое Кохутом на три типа: 1) довербальная депрессия, сопряженная с ‘краевой’ травмой и характеризующаяся апатией, чувством ‘омертвения’ или, наоборот, диффузной раздражительностью и гневливостью; 2) опустошающая депрессия, сопровождающаяся резким падением самооценки и жизненных сил вследствие неадекватного отражения и дефекта идеализированных ответов со стороны самообъектов; 3) депрессия вины отличается искаженными и не соответствующими реальному положению вещей самообвинениями, самобичеванием, самоуничижением, возникающими в результате недостаточности объектных переживаний Самости по поводу ‘беспристрастности’ идеализированной личности. Лица, страдающие депрессией подобного типа, не обладают достаточным опытом ‘слияния’ с идеализированным самообъектом [13].

В некоторых случаях депрессивное расстройство регулярно повторяется в одно и то же время года. Нередко такая периодичность отражает чрезмерное повышение нагрузок на данное лицо в определенное время года, что может быть связано со спецификой его работы или с какими-либо иными аспектами его жизни. Во многих случаях, однако, подобная причина отсутствует; предполагается, что они каким-то образом связаны с сезонными изменениями, например, длительности светового дня. Хотя такие сезонные аффективные расстройства главным образом характеризуются временем их возникновения, утверждают, что некоторые симптомы при них встречаются чаще, чем при других аффективных расстройствах. К примеру, повышенный аппетит, причем больной ощущает острую потребность в углеводах.

Аффектимвные расстромйства (расстромйства настроемния) — общее название группы психических расстройств, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере. Присутствует в МКБ. В классификации DSM объединяет несколько диагнозов, когда основным признаком предполагается нарушение эмоционального состояния.

Наиболее широко признаются два типа расстройств, различие между которыми основано на том, имел ли человек когда-либо маниакальный либо гипоманиакальный эпизод. Таким образом, существуют депрессивные расстройства, среди которых наиболее известным и изученным является большое депрессивное расстройство, которое ещё называют клинической депрессией, и биполярное аффективное расстройство, ранее известное как маниакально-депрессивный психоз и описываемое перемежающимися периодами (гипо)маниакальных, длящихся от 2-х недель до 4-5 месяцев, и депрессивных (средняя продолжительность 6 месяцев) эпизодов.

В некоторых случаях аффективными расстройствами называют интенсивные проявления неуместных эмоций (в рамках бредового расстройства), например, страха, тревоги, злобы, ярости, восторженности или экстаза [16].

Депрессивные расстройства

Большое депрессивное расстройство, часто называемое клинической депрессией, когда человек пережил не менее одного «клинического» (F32.1) депрессивного эпизода. Депрессия без периодов мании часто называется униполярной депрессией, поскольку настроение остаётся в одном эмоциональном состоянии или «полюсе».

При диагностике выделяют несколько подтипов или спецификаций для курса лечения:

Атипичная депрессия — характеризуется реактивностью и позитивностью настроения (парадоксальная ангедония [paradoxical anhedonia]), значительным увеличением веса или повышенным аппетитом («поесть, чтобы снять беспокойство»), избыточным количеством сна или сонливостью (гиперсомния), ощущением тяжести в конечностях и значительной нехваткой социализации, как следствия гиперчувствительности к кажущемуся социальному отвержению.

Сложности в оценке этого подтипа привели к тому, что ставится под вопрос его обоснованность и его распространение. Меланхолическая депрессия (острая депрессия) — характеризуется потерей удовольствия (ангедония) от большинства или ото всех дел, неспособность реагировать на доставляющие удовольствие стимулы, чувство пониженного настроения выражено чётче, чем чувство сожаления или потери, ухудшение симптомов в утренние часы, просыпание рано утром, психомоторная заторможенность, чрезмерная потеря веса (не путать с нервной анорексией), или сильное чувство вины.

Психотическая депрессия — термин для длительного депрессивного периода, в частности у меланхолической натуры, когда пациент испытывает такие психотические симптомы как бредовые идеи, или реже галлюцинации. Эти симптомы почти всегда соответствуют настроению (содержание совпадает с депрессивными темами.

Психотическая депрессия- термин для длительного депрессивного периода, в частности у меланхолической натуры, когда пациент испытывает такие психотические симптомы как бредовые идеи, или реже галлюцинации. Эти симптомы почти всегда соответствуют настроению (содержание совпадает с депрессивными темами).

Инволюционная депрессия (застывающая депрессия) — редкая и тяжёлая форма клинической депрессии, включающая расстройство двигательных функций и другие симптомы. В этом случае человек молчит, почти находится в состоянии ступора и либо недвижим, либо совершает бесцельные или даже аномальные движения. Подобные кататонические симптомы также развиваются при шизофрении, маниакальных эпизодах или являются следствием злокачественного нейролептического синдрома

Послеродовая депрессия- отмечена, как уточняющий термин в DSM-IV-TR; она относится к чрезмерной, устойчивой и иногда приводящей к потере дееспособности депрессии, переживаемой женщинами после рождения ребёнка. Послеродовая депрессия, вероятность которой оценивается в 10-15%, обычно проявляется в течение трёх рабочих месяцев и продолжается не дольше трёх месяцев.

Сезонное аффективное расстройство- это уточняющий термин. Депрессия у некоторых людей имеет сезонный характер, с эпизодом депрессии осенью или зимой, и возвращением к норме весной. Диагноз ставится, если депрессия проявилась по крайней мере дважды в холодные месяцы и ни разу в другое время года в течение двух лет или более.

Дистимия- хроническое, умеренное нарушение настроения, когда человек жалуется на почти ежедневное плохое настроение на протяжении, по крайней мере, двух лет. Симптомы не такие тяжёлые, как при клинической депрессии, хотя люди с дистимией одновременно подвержены периодическим эпизодам клинической депрессии (иногда называемой «двойной депрессией».

Иные депрессивные расстройства (DD-NOS)- включают в себя депрессивные расстройства, которые причиняют ущерб, но не подходят под официально определённые диагнозы. В МКБ-9 обозначались кодом 311. Согласно DSM-IV, охватывают «все депрессивные расстройства, которые не соответствую критериям какого-либо конкретизированного расстройства». Они включают в себя исследование диагнозов повторяющейся скоротечной депрессии, и малой депрессии, указанных ниже:

Повторяющееся скоротечное расстройство (Recurrent brief depression, RBD) — отличают от большого депрессивного расстройства преимущественно из-за различия в продолжительности. Пациенты, страдающие повторяющейся скоротечной депрессией, испытывают депрессивные эпизоды раз в месяц, с отдельными эпизодами, длящимися менее двух недель, а обычно менее 2-3 дней. Для диагностирования RBD необходимо, чтобы эпизоды проявлялись на протяжении по крайней мере одного года и, если пациент является женщиной, то независимо от менструального цикла. У пациентов с клинической депрессией может развиться RBD, равно как и наоборот.

Малая депрессия- депрессия, которая не соответствует всем критериям клинической депрессии, но при которой хотя бы два симптома присутствуют в течение двух недель[16]

Биполярные расстройства

Биполярное аффективное расстройство, ранее известное как «маниакально-депрессивный психоз», описывается как перемежающиеся периоды маниакального и депрессивного состояний (иногда очень быстро сменяющих друг друга или смешивающихся в одно состояние, при котором у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно). Подтипы включают:

Биполярное расстройство I [Bipolar I] определяется, если наличествует или случался ранее один или более маниакальный либо смешанный эпизод, независимо от наличия эпизодов клинической депрессии. Для диагноза по DSM-IV-TR, требуется не менее одного маниакального или «смешанного» эпизода. Для диагностики Биполярного расстройства I депрессивные эпизоды хоть и не обязательны, но в течении заболевания они проявляются часто.

Биполярное расстройство II [Bipolar II] характеризуется гипоманиакальными и депрессивными эпизодами.

Циклотимия- это более мягкая форма биполярного расстройства, которая проявляется в проявляющихся время от времени дистимических и лёгких гипоманиакальных (либо гипертимных) периодов, без каких-либо более тяжёлых форм мании или депрессии. Часто характеризуется «симметричным» течением, то есть, правильным либо непрерывным чередованием противоположных эпизодов, либо сдвоенными эпизодами[16].

Кай Редфилд Джеймисон и другие исследовали возможную связь между аффективными расстройствами (особенно биполярным расстройством) и творчеством. Было выдвинуто предположение о «связи между творчеством и психическими заболеваниями, особенно биполярным аффективным расстройством и депрессией.

Взаимозависимость между депрессией и творчеством особенно часто проявляется среди женщин-поэтов.

1.5 Диагностика, симптомы депрессии

Распознавание достаточно тяжелого «классического» меланхолического синдрома (некоторыми авторами обозначаемого как «простая депрессия») по представляет трудностей. Мимика у такого больного скорбная, застывшая, поза согбенная, движения замедленны, речь малословная, тихая, медленная, недостаточно модулированная, ответы на вопросы — с задержками. Больной испытывает тоску, обычно более интенсивную и утренние часы, теми мышления замедлен, резко снижены побуждения и интересы. Часто он переживает идеи виновности, возможны симптомы деперсонализации, суицидные мысли. Как правило, нарушен сон, резко снижен аппетит, вплоть до полного отказа от пищи, отмечаются значительное похудание, «голодный» запах изо рта, запоры и т. д. Однако столь ясная клиническая картина в настоящее время встречается все реже, что, вероятно, определяется, с одной стороны, широким и ранним применением психотропных средств, а с другой — трансформацией клинической картины депрессии и увеличением частоты легких, «стертых», «атипичных» форм.

Обычно перечень симптомов, встречающихся при эндогенной депрессии, включает депрессивное (тоскливое) настроение, двигательную и психическую заторможенность, снижение интересов и уровня побуждений, идеи малоценности, суицидные тенденции, тревогу, ауто- и соматопсихическую деперсонализацию, нарушение сна, потерю аппетита и ряд других вегетосоматических проявлений.

Одним из ведущих психопатологических признаков эндогенной депрессии является болезненно сниженное настроение, которое больные характеризуют как тоску, тяжесть на душе, подавленность, беспросветность и т. п.

Как правило, при расспросе больные отмечают, что эта тоска отличается от обычного ситуационно обусловленного горя или печали, но чем именно — они не могут объяснить, и хотя многие пациенты пытаются связать свою подавленность с внешними факторами, тем не менее они сами отмечают, что приятные известия или события существенно не изменяют настроения. Именно этот компонент витальности отличает эндогенную депрессию от ситуационно обусловленной печали, хотя иногда его трудно или даже невозможно выявить с достаточной долей уверенности. В более тяжелых случаях больные локализуют тоску в области сердца (в то время как тревогу — за грудиной).

Другой отличительной особенностью настроения при эндогенной депрессии являются суточные колебания: в первые утренние часы ощущается особенно интенсивная тоска, а поздно вечером она несколько смягчается. Иногда больные пытаются дать этому психологические объяснения: «К вечеру становится легче потому, что осознаешь, что кончился еще один мучительный день, можно хоть на время забыться сном». В некоторых случаях, обычно при неглубокой депрессии, настроение ухудшается и после дневного сна.

Утреннее обострение тоски может проявляться двояко: чаще тоска возникает сразу же в момент пробуждения. В других случаях больной просыпается без ощущения тоски, которая появляется через несколько (реже через 30-40) минут после пробуждения. Сами больные связывают возникновение тоски с необходимостью вставать и что-то делать, с появлением какой-либо неприятной мысли или воспоминания, с незначительной физической нагрузкой. Создается впечатление, что такая картина наблюдается при относительно неглубокой депрессии, особенно в тех случаях, где состояние характеризуется тревожно-депрессивным синдромом, у больных с выраженными чертами тревожной мнительности. Отсутствие суточных колебаний, как правило, бывает при тяжелых состояниях.

Иногда отмечается нарушенный суточный ритм, однако если он встречается у больных эндогенной депрессией, то при внимательном расспросе оказывается, что ухудшение к вечеру обусловлено не углублением тоски, а усилением тревожных переживаний и сомнений.

Важным симптомом эндогенной депрессии, включенным Э. Крепелином в триаду ведущих признаков, является психическая заторможенность. При выраженной «заторможенной» депрессии она легко выявляется в виде резкого замедления темпа мышления и речи. Больные не сразу осмысливают вопросы, отвечают на них с большой задержкой, с трудом подбирают нужные слова и формулировки. Они отмечают, что мысли делаются медленными, неповоротливыми, «мысли трудно собрать, они как бы не зацепляются друг за друга». Особенно быстро замечают даже легкое замедление темпа мышления люди интеллектуального труда.

Истинную депрессивную заторможенность мышления иногда трудно отличить от проявлений астении. В первом случае темп мышления одинаково замедлен и в начале, и в конце беседы, в то время как во втором — он снижается в процессе беседы по мере истощения больного.

Очень важно для оценки состояния и выбора терапии дифференцировать замедление темпа мышления, обусловленное депрессией от торможения, часто возникающего при интенсивной тревоге и напряжении. Несмотря на то, что у таких тревожных больных замедление темпа речи может достичь степени мутизма, их можно отличить по ряду внешних признаков: по напряженному, блестящему взгляду, застывшей напряженной мимике, но без выраженной скорби и т. п. Если такой больной все же произносит несколько слов, они вырываются с усилием, как бы преодолевая препятствие, в то время как при депрессивной заторможенности каждое слово произносится медленно, монотонно.

Если заторможенность, обусловленная скрытой внутренней тревогой, неправильно оценивается как депрессивное снижение активности, неизбежны ошибки в терапии. Назначение антидепрессантов, например мелипрамина, обычно приводит к резкому обострению тревоги, следствием которой может быть раптус, наплыв страха с нарушением сознания, соматическая катастрофа в виде приступа гипертензии, инфаркта и т. п.

Иногда психическая заторможенность оказывается непропорционально сильно выражена по сравнению о другими компонентами депрессивного синдрома, в том числе и моторной заторможенностью. Распознавание депрессии у таких больных бывает затрудненным. Они производят впечатление растерянных, от них не удается получить описания их болезненных переживаний, в том числе и жалоб на сниженное настроение. Лишь после окончания депрессивной фазы они рассказывают, что настроение у них было сниженным, но что они не могли ничего объяснить из-за почти полного отсутствия мыслей в голове. В некоторых случаях они амнезируют некоторые периоды депрессии. В отношении больных пожилого возраста с такой симптоматикой возникает предположение о наличии грубого органического (сосудистого) заболевания головного мозга, на фоне которого развилась депрессия. Однако у большинства таких больных органической симптоматики в период интермиссии не удается обнаружить.

Двигательная заторможенность чаще всего коррелирует с психической. В редких случаях она может достигнуть степени полной обездвиженности. Обычно же она проявляется в той или иной степени замедления скорости движений, походки. Моторную заторможенность также необходимо отличать от вялости, свойственной анергическим и астеническим состояниям, и от «тревожного оцепенения», достигающего иногда степени ступора, о чем говорилось выше. Часто больные с психомоторной заторможенностью с трудом поднимаются с постели в первую половину дня.

Для эндогенной депрессии характерно общее снижение психического тонуса. Резко падает уровень интересов; события, которые раньше занимали больного, представляются «пресными», пустыми, ненужными, больной старается избежать общения с окружающими. Стремление к уходу от всяческих контактов и деятельности обусловлено также тем, что повседневно возникающие обыденные задачи и вопросы, которые в здоровом состоянии решаются почти автоматически, в депрессии приобретают значение сложных, тягостных, неразрешимых проблем. По выражению одного больного, «каждая маленькая песчинка на пути становится важной. Поэтому, наряду с. общим снижением круга интересов, отдельные, часто незначительные, попроси и события полностью поглощают внимание и помыслы, делаясь объектом постоянных тягостных переживаний.

Для больного депрессией но только крайне трудно принять решение, но еще тяжелее привести его в исполнение и вообще принудить себя к какой-либо деятельности. По словам того же больного, возникает ощущение «непреодолимой инерции». Несколько легче осуществляется деятельность в привычной, четко регламентированной колее. Так, люди, работа которых протекает в строго ограниченных, стереотипных рамках, продолжают относительно долго справляться с ней, несмотря на то, что в остальных сферах болезнь уже привела к декомпенсации. Ощущение своей беспомощности, бессилия, слабости становится почвой для возникновения идей малоценности, а иногда и суицидных намерений. Тягостность этих переживаний в еще большой степени усиливается благодаря присущим значительной части больных МДП личностным особенностям: повышенному чувству долга, добросовестности и т. д.

Наблюдаемое при депрессии нарушение концентрации внимания, вероятно, зависит от ряда причин: снижения психического тонуса, идеаторной заторможенности, треноги, прикованности к эмоционально значимым депрессивным мыслям. Этими же причинами обусловлены жалобы больных на ухудшение памяти.

В прошлом было принято лечить расстройства настроения все вместе. На сегодняшний день, врач выделяет то или иное заболевание, согласно симптомам его проявления. Например, врач при постановке диагноза определит, вид депрессии, острая депрессией, дистимия или хроническая депрессия, сезонное аффективное расстройство, биполярное расстройство (маниакальная депрессия).

Разговор с больным, фактически является самым эффективным методом диагностирования депрессии. Чтобы поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение, врач должен услышать, какие симптомы болезни есть у больного. В то время как физиологические анализы помогут определить общее состояние здоровья пациента, разговор с ним поможет узнать врачу об иных факторах, важных при диагностировании депрессии. Например, в разговоре пациент расскажет врачу о настроении на протяжении дня, о поведении и жизненных привычках.

Поставить диагноз депрессия это сложная задача, поскольку острая депрессия проявляется самыми разными способами. Например, некоторые люди с острой депрессией впадают в состояние апатии. Другие становятся раздражительными или даже перевозбужденными. Появляются проблемы со сном и аппетитом. Больной человек может сильно переедать, спать очень долго, или вовсе отказаться от еды или сна.

Внешние или поведенческие симптомы депрессии могут быть минимальными, притом, что внутренне человек переживает глубокое смятение. Депрессия это опасное и все охватывающее расстройство, поражающее тело, чувства, мысли и поведение человека.

Сделав общее обследование больного, поговорив с ним и проведя определенные лабораторные анализы, врач исключит болезни вызывающие депрессию. Проводит полную диагностическую оценку состояния и спрашивает о случаях депрессии в вашей семье. Врач оценит проявление симптомов болезни, включая период их появления и продолжительность и методы лечения.

Симптомы депрессии:

— постоянное чувство грусти, тревоги или опустошенности

— полное равнодушие к когда-то любимым занятиям (ангедония)

— чувство беспомощности, вины или бесполезности

— повышенная плаксивость, безнадежность и пессимизм

— утомляемость и потеря жизненной энергии

— забывчивость, трудности при сосредоточивании или невозможность самостоятельно принять решение

— неугомонность и раздражительность

— проблемы со сном

— перепады аппетита или резкое изменение веса

— стойкие физические симптомы, что не поддаются лечению (особенно болевые ощущения или расстройства желудка)

— мысли о самоубийстве или попытки совершить самоубийство

— низкая самооценка (например, словесное самобичевание)

Чтобы поставить диагноз депрессия, необходимо проявление одного из двух первых симптомов и пяти из остальных симптомов депрессии, наведенных выше. Они должны длиться ежедневно на протяжении двух недель.

Симптомы депрессии могут проявляться месяцами или даже годами. Они вызывают изменения в личностных характеристиках человека и работоспособности, в результате чего другие люди перестают ему сочувствовать. Некоторые симптомы имеют такое сильное влияние на жизнь, что не дают полноценно функционировать и жить. В самых тяжелых случаях больные не в состоянии есть или подняться с кровати.

Симптомы депрессии могут проявиться единственный раз за всю жизнь или иметь повторяющийся, хронический и длительный характер. В некоторых случаях кажется, что они никогда не пройдут. В остальных случаях они проявляются выборочно.

Очень часто депрессия возникает вследствие хронического заболевания, например, заболевания сердца, и в большинстве случаев ухудшает состояние больного.

Существуют определенные физические расстройства, сигнализирующие о возможности ее наличия: озабоченный вид; человек при разговоре не смотрит в глаза; потеря памяти, трудности при сосредоточивании, потеря способности логически мыслить; стимуляция, ломота рук и выпадение волос; психомоторная заторможенность или возбуждение, например, замедленная речь, дыхание и длинные паузы в разговоре; само-осуждающее поведение или воинственное и вызывающее (особенно у подростков);медленные движения, иногда перерастающие в полную неподвижность; повышенная слезливость или грустное выражение лица

Выявление депрессивных расстройств является актуальной проблемой, поскольку почти половина больных депрессиями вообще не обращается за специализированной помощью, а 80% лечатся у врачей общей практики, предъявляя лишь соматические жалобы. Врачи общей практики не могут поставить диагноз и соответственно лечить от 50 до 70% пациентов с тревогой и депрессивными расстройствами, поскольку правильный диагноз в этих случаях устанавливается лишь у 0,5-4,5% больных. Многие пациенты врачебной практики страдают депрессией, которая не распознается и не лечится. Как правило, они имеют более легкие депрессивные эпизоды, существенно не ограничивающие их активность.

Более чем у половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью, депрессия была нераспознана или рассматривалась как не значащая в медицинском отношении по сравнению с каким — либо соматическим заболеванием.

В целях ранней диагностики расстройств депрессивного спектра широко используются специальные шкалы, позволяющие выявлять и лечить депрессию уже на ранних этапах ее развития). В процессе диагностики депрессии важно оценить выраженность ее симптомов, определить давность их существования, уточнить особенности динамики и характер взаимосвязи (Минутко В.Л. 2006).

Для диагностики и терапии депрессии наиболее часто используются следующие шкалы: шкала Гамильтона (HAMD, шкала оценки депрессии Бека, шкала оценки депрессии Монтгомери — Асберг (MARDS), шкала депрессивной самооценки Цунга..

Для выявления и оценки выраженности симптомов депрессии c успехом используется шкала Бека, созданная на основе клинических наблюдений и описаний симптомов, встречающихся у депрессивных пациентов, обратившихся за помощью в специализированное психиатрическое учреждение. По мнению отечественных исследователей, шкала Бека позволяет не только выявить наличие депрессивных симптомов, но и определять степень их выраженности.

Использование шкалы Гамильтона в акушерской практике для изучение риска возникновения депрессии среди женщин, имеющих в анамнезе депрессивный эпизод, в течение года после рождения у них ребенка. описано использование шкалы Гамильтона для оценки качества жизни среди пожилых пациентов, страдающих депрессией.

Можно оценивать различными способами: с помощью субъективной оценки больными своего состояния и оценки специалиста. Многие ученые отмечают, что при использовании шкал самооценки их результаты существенно расходятся с оценкой постороннего наблюдателя. Кроме вышеперечисленных методов, в последние годы для диагностики депрессивных расстройств также используется множество других опросников [19].

1.6 Особенности клиники депрессии в возрастных группах

В зависимости от возраста дети по-разному проявляют и переживают депрессию. Ребенок до полутора-двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а подросток может переживать чувство вины и отчаяния. Все эти проявления представляют собой не разные типы депрессии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и того же процесса, формирующегося в ходе индивидуального развития. Так, дети не испытывают чувства вины и безнадежности, потому что для этого требуется некоторая когнитивная изощренность, достигаемая лишь к подростковому возрасту.

Нет такого признака, который обнаруживался бы у всех детей в пределах какой-то отдельно взятой возрастной группы или был бы характерен для какого-то определенного периода развития. Такие признаки не возникают до тех пор, пока дети не становятся старше, а депрессия не начинает ясно распознаваться как клиническое заболевание. Депрессия у детей в возрасте до 7 лет менее четко выражена и не так легко распознается, как депрессия у младших школьников и у подростков. Однако очень важно распознать симптомы депрессии у совсем маленьких детей, поскольку менее выраженные симптомы младшего возраста могут развиться в депрессивные расстройства в старшем детском возрасте или в юности.

Чрезвычайно мало известно о депрессии у детей в возрасте до полутора-двух лет. Сегодня стало очевидным, что описанные Spitz симптомы могут иметь место у детей, воспитанных не только в приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных семей, где мать страдала депрессией, не уделяла ребенку достаточно времени, мало общалась с ним или применяла к нему физическую силу. У детей, выросших в такой семейной обстановке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря аппетита, чрезмерная привязчивость, а также могут возникать состояния тревожности, плаксивость и уныние.

Дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, могут казаться угрюмыми и печальными. Им обычно недостает богатства фантазии, живости и энтузиазма в игре, которые характерны для большинства дошкольников. Они могут проявлять чрезмерную привязчивость и хныкать около матери, у них также возникают тревожные состояния* вызванные неоправданными опасениями разлуки и одиночества. Кроме того, их очень огорчает, когда что-то делается не так, как они хотят. Депрессивные дети дошкольного возраста бывают раздражительны без видимых на то причин. У них могут отмечаться негативные и самоуничижительные высказывания и характерные жалобы на физическую боль, например на боль в желудке. К типичным проявлениям депрессии у дошкольников относят сниженное, грустное настроение, ангедонию, проблемы с аппетитом и весом, проблемы со сном, снижение активности и энергичности, низкую самооценку, трудности при концентрации, фигурирование темы смерти и суицида в играх и разговорах, частый плач. Ангедония является самым специфическим критерием для детей, самым «чутким» симптомом является раздражительность или печаль у дошкольников, страдающих депрессией. Таким образом, диагноз депрессии у дошкольников, как и у взрослых, лучше всего ставить при наличии явных диагностических маркеров и ангедонии как специфической возрастной особенности.

В дополнение к симптомам, наблюдающимся у дошкольников, дети школьного возраста, страдающие депрессией, проявляют повышенную раздражительность, у них проявляется деструктивное поведение, вспышки гнева и драчливость. По признанию родителей, такого ребенка «ничто не радует, он ненавидит себя и все, что его окружает». Дети выглядят печальными, но зачастую не склонны рассказывать о своем внутреннем состоянии. Физические жалобы, возникающие у детей школьного возраста, выражаются в потере веса, головных болях и нарушениях сна. Начиная с этого возраста, могут случаться попытки суицида. Кроме симптомов, характерных для детей младшего возраста, у 7-10-летних школьников, находящихся в депрессивном состоянии, развивается низкая самооценка, начинают преобладать самообвинения, постоянное чувство печали и уныния, и возникают трудности в социальном взаимодействии («социальная заторможенность»). Ребенок может говорить: «Я — тупой» или «Мне никто не нравится». Такие дети отгораживаются даже от собственной семьи. У ребенка может развиться бессонница или, наоборот, чрезмерное желание спать. К типичным ее признакам у них относится скука, потеря интереса и удовольствия от вещей, ранее их доставлявших, жалобы на практически постоянную усталость и недостаток энергии для поддержания обычной активности, раздражительность и колебания настроения от глубокой печали до внезапных вспышек ярости, неудовлетворенность, прогулы в школе и избегание школьных мероприятий, соматические жалобы, не имеющие медицинского объяснения. При прямых расспросах такие дети могут сказать, что несчастливы или грустны. Депрессия у таких детей часто диагностируется на поздних стадиях, так как большинство симптомов не имеют внешнего проявления и выявить их трудно (тревога, трудности с вниманием). Сочетание поведенческих проблем с плохой концентрацией может наводить на ошибочную мысль о расстройстве с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ).

У подростков при депрессии усиливается раздражительность, теряется ощущение удовольствия, пропадает интерес к жизни и страдает учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родителями. Другими симптомами, характерными для этого возраста, являются негативное представление о своих физических данных, заниженная самооценка и застенчивость. Подростки, страдающие от депрессии, испытывают одиночество, чувство вины, постоянно упрекают себя за- что-то, у них появляется ощущение собственной никчемности, мысли о суициде и его попытки. Молодые люди часто испытывают колебания настроения, но некоторые из них особенно уязвимы для депрессии. Депрессия накладывает отпечаток на способность подростка формировать близкие отношения с членами семьи, романтическими партнерами, а также на школьную успеваемость. Подросток, страдающий депрессией, может иметь плохое настроение, воспринимать свою жизнь и свое будущее как нечто мрачное, он может испытывать чувство отверженности и нехарактерную для него ранее нехватку энергии и инициативы. Он может пренебрегать своим внешним видом, не следить за одеждой, не причесываться, его движения замедлены, голос монотонен. Депрессивный подросток особо чувствителен к отвержению и имеет низкую самооценку.

Часто депрессия отражается на школьной успеваемости, так как утрачен интерес к учебе. В то время как для здорового подростка свойственно спать как можно дольше по утрам, подросток, страдающий депрессией, пробуждается легко, но испытывает сонливость весь день и ложится спать слишком рано вечером. Жалобы на головные и желудочные боли также характерны. Нередко встречаются самоповреждающее и рискованное поведение. Депрессивный подросток может использовать наркотики и алкоголь как средство самолечения. Среди подростков с депрессией очень высока опасность суицида.

Уныние, безучастность и раздражительность являются существенными факторами для диагностики депрессивного расстройства, поскольку многие из симптомов и форм поведения, которые мы описали, могут присутствовать у детей с нормальным развитием или у детей с другими заболеваниями или расстройствами. Кроме того, каков бы ни был возраст ребенка, имеющиеся симптомы должны отражать изменения в поведении, присутствовать в течение длительного времени и вызывать значительное ухудшение состояния.

В течение долгого времени существовало убеждение в том, что у детей не существует депрессии, сравнимой по форме с депрессией у взрослых. депрессия у детей и подростков часто встречающееся, не всегда распознаваемое тяжелое расстройство, распространенность которого постоянно увеличивается.

Депрессия у детей и подростков имеет многочисленные и устойчивые симптомы, выражающиеся в ухудшении настроения, поведения, мышления, физического состояния организма, а также в негативном изменении жизненных установок.

В зависимости от возраста, депрессия у детей проявляется по-разному.

1.7 Лечение депрессивных расстройств

Психотерапия. Разнообразные психотерапевтические методы можно разделить на следующие группы: психодинамические; поведенческие; когнитивные; феноменологические; экзистенциальные; групповая психотерапия; изменение состояний сознания; экспрессивная терапия.

Психодинамические подходы к терапии включают психоанализ Фрейда, индивидуальную психологию Адлера, аналитическую психологию Юнга, межличностную теорию психотерапии Салливана, волевую терапию Ранка, характерологический анализ Райха и Хорни.

Все психодинамические подходы в той или иной мере восходят к теории Фрейда, но в наибольшей степени те из них, которые рассматривают личностные конфликты в свете бессознательных мотивационных и эмоциональных процессов. Среди психодинамических методов наиболее известны психоаналитические техники, предложенные самим Фрейдом и направленные на вскрытие бессознательной мотивации посредством свободных ассоциаций. Применяются и другие методы Фрейда, например интерпретация сновидений. Задача данного направления психотерапии — укрепить инстанцию «Я» пациента и добиться разрешения внутреннего конфликта через преодоление разрыва между сознательным и бессознательным. Психоаналитическая терапия, по сути дела, представляет собой процесс «перевоспитания», в котором бессознательные конфликты переводятся в сферу сознания, что и создает условия для их разрешения.

Психотерапевты, работающие в рамках поведенческого подхода, интересуются главным образом особенностями поведения индивида, а не психологическими факторами, лежащими «за ними». Методы здесь весьма разнообразные, от тренинга нечувствительности к тревожным стимулам и ситуациям до парадоксальных интенций (способа лечения фобий и навязчивых состояний путем намеренного осуществления патологического действия) и метода выключения рефлексии. Парадоксальная интенция обращает процесс, вызывающий тревожность. Например, если боязнь инфаркта миокарда заставляет сердце биться сильнее и в результате повышается уровень тревожности, пациенту советуют сказать себе, что его сердце может биться, как ему угодно; при этом парадоксальным образом частота сердцебиений снижается. Выключение рефлексии представляет собой технику подавления самонаблюдения. С помощью т.н. контробусловливания активируют те процессы, которые изменяют нежелательные приобретенные реакции. Например, безразличие ребенка к приходу отца может быть преодолено очень простым способом — папа приносит домой конфеты и игрушки.

Рациональная эмотивная терапия А.Эллиса, логотерапия В.Франкла, философская психотерапия У.Сахакьяна и интерпретативный метод Э.Бека — примеры когнитивного подхода в психотерапии. Логотерапия Франкла основана на поиске смысла жизни. Сахакьян утверждает, что философcки ориентированные ирония и шутка, адресованные самому себе, являются сильным терапевтическим фактором. Терапия Эллиса направлена на замещение иррациональных суждений рациональными идеями, поскольку исходит из того, что иррациональные построения порождают невротическое поведение, тогда как нормальное поведение формируется на основе рациональных представлений. Согласно Беку, смысл, который придается конкретной ситуации, определяет соответствующее эмоциональное к ней отношение. Если ситуация интерпретируется индивидом как угрожающая, то он будет реагировать тревожно, поскольку именно его оценка и «запускает» эмоциональные реакции.

«Терапия реальностью» У.Глассера и гештальт-терапия Ф.Перлза тоже могут быть классифицированы как когнитивные подходы. Терапия Глассера стремится обратить пациентов к реальности, к успешному взаимодействию с окружающим миром. Гештальт-терапия представляет собой приложение принципов гештальт-психологии к анализу личности пациента, причем особое внимание уделяет его чувствам, настроениям и ощущениям собственного тела. Подчеркивая значение событий, происходящих «здесь и теперь», гештальт-терапевты стремятся восстановить целостность личности, состояние «хорошего гештальта».

Центрированная на «клиенте» терапия К.Роджерса может служить примером феноменологического подхода к психотерапии. Отталкиваясь от субъективного опыта клиентов, неавторитарный подход Роджерса трактует их как самодостаточных субъектов, находящихся в равном положении с психотерапевтом, а успех лечения связывает с непосредственной ситуацией, а не с прошлым опытом. На психотерапевтической сессии клиенту все дозволено, терапевт никак не направляет поведение больного и не интерпретирует его. Целью здесь является достижение зрелости, самоактуализации, самоуважения, личностного роста, иными словами — «полностью функционирующей личности».

Экзистенциальная психотерапия (лат. existentia — существование) подчеркивает значение свободы, возможности выбора, верности самому себе, индивидуальности, поиска смысла жизни, взаимодействия со значимым окружением, умения находиться в ситуации «здесь и теперь». Утрата смысла жизни ведет к экзистенциальным неврозам. Психотерапевтическая «сессия» представляет собой «встречу» пациента и терапевта, цель которой — формирование нового взгляда на жизнь. Во время успешной психотерапевтической сессии переживаются отношения типа «Я — Ты». Это происходит в том случае, когда психотерапевту удается проникнуть в «феноменологический» (т.е. субъективный) мир пациента.

Начиная с 1960-х годов развивается множество психотерапевтических подходов. В дополнение к различным видам групповой психотерапии и т.н. группам встреч возникают «экспрессивные» виды психологической помощи — танцевальная терапия, психодрама, терапия пением, искусством, рисованием, скульптурой, а также такие техники, как трансцендентальная медитация, «эст», рольфинг, биоэнергетический анализ, трансактный анализ.

Биоэнергетический анализ направлен на освобождение телесной энергии индивида путем раскрытия ранее сдерживаемых эмоций и снятия физического напряжения. Трансактный анализ является формой групповой психотерапии и имеет дело с ролевым поведением в межличностных взаимодействиях, а также с манипулятивными стратегиями (играми), к которым прибегают люди, стремясь к верховенству над ближними. Подход В.Эрхарда, называемый «эст», ставит своей задачей такую трансформацию жизни пациента, в ходе которой он обретал бы «опыт удовлетворенности» самим собой и тем, что стал хозяином своего внутреннего мира. Ида Рольф, создатель рольфинга, полагает, что глубокий мышечный массаж приводит в порядок тело, разрушаемое негативным эмоциональным опытом. Трансцендентальная медитация представляет собой технику релаксации, направленную на развитие психических сил и концентрации через повторение определенного сочетания звуков(«мантры»). [12]

2. Экзистенциальные аспекты

2.1 Воля к смыслу и экзистенциальный вакуум

В состоянии депрессии вопросы смысла, жизни и смерти становятся как никогда значимыми для человека. Так Фрейд, считал, что возникновение вопроса о смысле жизни само по себе болезненно, ведь в нашем материальном мире есть всё необходимое для гармоничного существования. Вопрос выходящий за рамки жизни выходит и за рамки психической нормы. Франкл напротив говорил о значимости смысла, без которого человек не может существовать. Так по Франклу стремление к смыслу — фундаментальная мотивационная сила в людях. «Люди нуждаются не в лишенном напряжения состоянии, а в напряженном стремлении к некоему смыслу, который достоин их. Когда фрустрировано стремление к смыслу, возникает апатия, скука» — писал Виктор Франкл.

В. Франклом была разработана логотерапия — один из видов экзистенциальной психотерапии, основанный на анализе смыслов существования. В 50-60-е годы Франкл констатирует распространение утраты смысла жизни, согласно приведённой им статистике, при этом возрастает заболеваемость депрессиями

Согласно логотерапии, движущей силой человеческого поведения является стремление найти и реализовать существующий во внешнем мире смысл жизни. Фрустрация к смыслу, утрата смысла понимается как «экзистенциальный вакуум»

Когда человек сталкивается с безвыходной и неотвратимой ситуацией, когда он становится перед лицом судьбы, которая никак не может быть изменена, например, при неизлечимой болезни или при стихийном бедствии, ему представляется случай актуализировать высшую ценность, осуществить глубочайший смысл, смысл страдания. Потому что высшая сущность — наше отношение к страданию, отношение, в котором мы берем на себя страдание.

Виктор Франкл приводит пример из собственной практики:

«Однажды пожилой практикующий врач консультировался у меня по поводу своей серьезной депрессии. Он не мог пережить потерю своей супруги, которая умерла два года назад, и которую он любил больше всего на свете. Но как я мог помочь ему? Что я мог ему сказать? Я отказался вообще от каких-либо разговоров и вместо этого поставил перед ним вопрос: «Что было бы, доктор, если бы Вы умерли первым, а жена Ваша осталась бы в живых?» «О, — сказал он, — для нее это было бы ужасно, как бы она страдала!» После этого я заметил: «Видите доктор, каким страданием ей бы это обошлось, и именно Вы заставили бы ее так страдать. Но теперь Вы платите за это, оставшись в живых и оплакивая ее». Он не сказал ни слова, только пожал мне руку и молча ушел. Страдание каким-то образом перестало быть страданием в тот момент, когда обнаруживается его смысл, как, например, смысл жертвенности.

Конечно, это не было терапией в обычном смысле. Во-первых, потому, что отчаяние в данном случае не было болезнью, и, во-вторых, потому, что я не мог изменить его судьбу, я не мог возвратить ему супругу. Но в тот момент я сумел изменить его отношение к своей неизменной судьбе. Именно с этого мгновения он смог, наконец, увидеть смысл своего страдания. И это — один из основных принципов логотерапии: основное дело человека вовсе не в получении удовольствия или избегании боли, а скорее в видении смысла своей жизни. Поэтому человек даже готов страдать, при условии, что его страдание имеет смысл. Существуют ситуации, которые лишают человека возможности делать какое-либо дело или наслаждаться жизнью: неизбежность страдания не может быть преодолена. В принятии неизбежности страдать жизнь обретает смысл в своей высшей точке, она сохраняет свой смысл буквально на грани. Другими словами, смысл жизни безусловен, так как он включает даже потенциальный смысл страдания.»

2.2 Социальные условия как причина депрессии

Современный мир диктует идеологию успеха, возводя человека во главу событий и обстоятельств его жизни. Религиозные воззрение не является руководством к жизни, семейно-родовые, коллективные отношения не играют определяющую роль событий. Побочный эффект современной установки «Кто если не Я», «Всё в моих руках», звучит если ты не успешен — ТЫ виноват. В современном мире идеология актуальная, как и во все времена. Человечеству необходимы принципы и ориентиры. Но на протяжении многих тысячелетий сознание человека, воспитанного в Европейских традициях так или иначе ищет в цепочке причинно-следственной связи чью-то вину. Парадокс современной культуры, в том что стремясь максимально освободить себя от рамок и стереотипов, современная цивилизация создает новые правила, которым «нельзя» не соответствовать, иначе «будешь виноват» в собственной социально экономической несостоятельности. Всё тоже чувство вины и страх выделяться, формируемые социумом из года в год.

Частой причиной фрустрации к смыслу, формированию негативных переживаний, ощущению несостоятельности личности способствует несовпадение профессиональных и личностных качеств. Постоянный внутренний конфликт нередко усложняется финансовыми трудностями. Стрессовые обстоятельства и заниженная самооценка могут спровоцировать благоприятную среду для депрессии.

3. Проблема социальной реабилитации

Рассмотрев деятельность учреждений по оказанию помощи лицам с психическими расстройствами в России, мы выявили что система социальной реабилитации осуществляется лишь в некоторых городах, государственные программы оказания психосоциальной помощи отсутствуют.

Несмотря на то, что депрессия признана глобальной проблемой в нашей стране это заболевание не трактуется как социальная проблема. При этом потребность населения в эффективном психотерапевтической помощи растет, что подтверждают различные интернет-ресурсы, сообщества., форумы, где люди всё чаще задаются вопросом, жалуясь на мучительное труднообъяснимое состояние, плохое самочувствие, упадок сил, навязчивые негативные мысли. Депрессивный эпизод хотя бы раз можно зафиксировать практически в жизни каждого взрослого человека в наше время. Депрессией страдают дети, чье состояние часто воспринимают и даже диагностируют как гиперактивность, повышенная тревожность, не зная о внутреннем депрессивном состоянии ребенка., такое незнание проблемы подвергает риску нарушения психического здоровья. Люди старшего возраста, часто переживают депрессивный эпизод, который неверно объясняется лишь органическим состоянием сосудов головного мозга, например, диагноз Вегето-сосудистая дистония. Женщины всё чаще опасаются развития депрессии после родов.

Тем ни менее государственная поддержка осуществляется лишь в медикаментозном лечении. Хотя статистика выздоровлений подтверждает, что лишь в сочетании с эффективной психотерапии и социальной терапии повышается эффективность терапии и возможен процесс выздоровления, возращения к полноценной жизни в сообществе.

Депрессия самое распространенное заболевание среди взрослого населения Уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций, снижению продолжительности и качества жизни

Депрессия — одна из ведущих причин инвалидности: к 2020 г. разные виды депрессии, большая часть из которых хронические, займут второе место среди заболеваний, приводящих к инвалидности

Очень важно изменение отношения к этой проблеме. Так как в обществе по прежнему присутствуют стереотипы о психических расстройствах.

Низкий уровень осведомленности среди населения о заболевании

Вследствие непонимание причин состояния страдающих депрессией и близких людей возникает проблема позднего обращения к специалисту, когда заболевание принимает тяжелую форму,, выход из которого требует продолжительного психотерапевтического и медикаментозного лечения

Даже в развитых странах 50% страдающих депрессией людей вообще не обращаются за медицинской помощью (ввиду непонимания болезненности своего состояния, плохой информированности, страха психиатрического диагноза и т. д.), еще примерно 25-30% больным, обращающимся за помощью, устанавливают диагноз соматического заболевания. Т. о., правильное лечение получают не более 10-15% больных депрессией, а до психиатра доходят лишь 0,3% от числа этих пациентов [17].

Недостаточная информированность врачей общей практики по симптомам депрессии. Большая часть пациентов врачей общей практики обращаются с жалобами на соматическими заболеваниями, которые не выявляются в ходе диагностики организма. В подобных случаях причинами неприятных труднообъяснимых болевых ощущений является именно депрессия. Важно что врачи были информированы об этом заболевании, своевременность диагноза и обращение к специалисту — важное условие, позволяющее уменьшить риск развития депрессивных расстройств.

3.1 Информированность врачей общей практики и пациентов о проблеме депрессивных расстройств

Депрессия самое распространенное заболевание среди взрослого населения

Уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций, снижению продолжительности и качества жизни

Депрессия — одна из ведущих причин инвалидности: к 2020 г. разные виды депрессии, большая часть из которых хронические, займут второе место среди заболеваний, приводящих к инвалидности

Очень важно изменение отношения к этой проблеме. Так как в обществе по прежнему присутствуют стереотипы о психических расстройствах.

Низкий уровень осведомленности среди населения о заболевании

Вследствие непонимание причин состояния страдающих депрессией и близких людей возникает проблема позднего обращения к специалисту, когда заболевание принимает тяжелую форму,, выход из которого требует продолжительного психотерапевтического и медикаментозного лечения

Недостаточная информированность врачей общей практики по симптомам депрессии. Большая часть пациентов врачей общей практики обращаются с жалобами на соматическими заболеваниями, которые не выявляются в ходе диагностики организма. В подобных случаях причинами неприятных труднообъяснимых болевых ощущений является именно депрессия. Важно что врачи были информированы об этом заболевании, своевременность диагноза и обращение к специалисту -важное условие, позволяющее уменьшить риск развития депрессивных расстройств.

Высокий суицидальный риск и тяжесть состояния пациента, зачастую сопровождающаяся потерей трудоспособности,.

Проблема депрессивных расстройств не рассматривается как социальная в нашей стране

3.2 Проблема социальной реабилитации лиц с депрессивным расстройством личности в Краснодарском крае

В ходе изучения системы помощи лицам с депрессивным расстройством личности не было выявлено не одного государственного учреждения Краснодарского края в деятельность которого включена программа психосоциальной реабилитации лицам с депрессивным расстройством личности.

Данная услуга на базе государственных учреждений оказывается лишь лицам с ограниченными физическими возможностями. Программы психосоциальной реабилитации есть в частных клиниках, но этот вид услуг требует крупных финансовых затрат.

Заключение

Депрессия самое распространенное заболевание среди взрослого населения

Уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций, снижению продолжительности и качества жизни

Депрессия — одна из ведущих причин инвалидности: к 2020 г. разные виды депрессии, большая часть из которых хронические, займут второе место среди заболеваний, приводящих к инвалидности

Очень важно изменение отношения к этой проблеме. Так как в обществе по прежнему присутствуют стереотипы о психических расстройствах.

Низкий уровень осведомленности среди населения о заболевании

Вследствие непонимание причин состояния страдающих депрессией и близких людей возникает проблема позднего обращения к специалисту, когда заболевание принимает тяжелую форму,, выход из которого требует продолжительного психотерапевтического и медикаментозного лечения

Даже в развитых странах 50% страдающих депрессией людей вообще не обращаются за медицинской помощью (ввиду непонимания болезненности своего состояния, плохой информированности, страха психиатрического диагноза и т. д.), еще примерно 25-30% больным, обращающимся за помощью, устанавливают диагноз соматического заболевания. Таким образом, правильное лечение получают не более 10-15% больных депрессией, а до психиатра доходят лишь 0,3% от числа этих пациентов [17].

Недостаточная информированность врачей общей практики по симптомам депрессии. Большая часть пациентов врачей общей практики обращаются с жалобами на соматические заболеваниями, которые не выявляются в ходе диагностики организма. В подобных случаях причинами неприятных труднообъяснимым болевых ощущений является именно депрессия. Важно что врачи были информированы об этом заболевании, своевременность диагноза и обращение к специалисту — важное условие, позволяющее уменьшить риск развития депрессивных расстройств. Высокий суицидальный риск и тяжесть состояния пациента, зачастую сопровождающаяся потерей трудоспособности, делают депрессию важнейшей социальной, медицинской и психологической проблемой.

В ходе изучения системы помощи лицам с депрессивным расстройством личности не было выявлено не одного государственного учреждения Краснодарского края в деятельность которого включена программа психосоциальной реабилитации лицам с депрессивным расстройством личности. Гипотеза исследования подтвердилась

Проблема депрессивных расстройств не рассматривается как социальная в нашей стране.

Список использованных источников

1. Вертоградова, О.П. Депрессия как общемедицинская проблема [Текст] / О.П. Вертоградова // Медицина для всех. — 1997. №2 (4). — С. 2-5

2. Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы) [Текст]: Сборник материалов международной научно-практической конференции (Томск, 22-24 апреля, 2003 г.) / под ред. Н.А. Корнетова. — Томск: Издательство Томского университета, 2003. — 409 С.

3. Депрессия и деперсонализация [электронный ресурс]: Научный центр психического здоровья РАМН — URL: http://ncpz.ru/lib/1/book/89

4. Завьялов, В.Ю. Позитивные аспекты депрессивного переживания Государственная медицинская академия, Новосибирск

5. Изард К. Психология эмоций [Текст] / К. Изард. — СПб: Питер, 2003 — 464 с.6 с ил.

6. Кёниг, К. Когда нужен психотерапевт [Текст] / К.Кенинг. — М. Форум: ИНФРА-М 1998. — С.128

7. Классификация депрессивных расстройств на основании течения заболевания и времени его расстройства [электронный ресурс]: Психология он-лайн справочник психолога — URL: http://psyfaq.ru/psychiatry/687-1_KLASSIFIKACIYA_DEPRESSIVNYX_RASSTROJSTV_NA_OSNOVANII_.html

8. Комер, Р. Основа патопсихологии [электронный ресурс] / Р. Комер //Куб — электронная библиотека — URL: http://www.koob.ru/komer/ komer_osnovi_patopsihologii

9. Майерс. Д. Социальная психология: интенсив. курс / Д. Майерс — СПб. : Прайм-Еврознак: Нева; М.: ОЛМа-Пресс, 2000. — 510 с.

10. Михайлов, Б.В. Соматизированные депрессии в общесоматической практике [Текст] / Б.В. Михайлов //Здоровье Украины. — 2008. №7/1. — С. 68-70

11. Немировский К. Лечение депрессии: обретая способность горевать [электронный ресурс] / К. Немировский// Психологическое консультирование и психотерапия — URL: http://way-out.ru/depressiya.php

12. Патопсихология [электронный ресурс]: энциклопедия замечательных людей и идей — URL: http://www.abc-people.com/typework/ psychology/patops.htm

a. Петухов, В.В. Затяжные депрессии (структура, терапевтическая динамика, прогноз) [Текст] / В.В. Петухов. — М. : 2005. — 200

13. Психоаналитические термины и понятия[Текст]: Словарь / Под ред. Б. Э. Мура, Б. Д. Фаина/Перев, с англ. А.М. Боковикова, И.Б. Гриншпуна, А. Фильца. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. 304 с.

14. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология[Текст]: учебник — 3-е изд., исправлен. И доп. / М. : П.И., Сидоров, Парняков А.В. — ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 880 с. : ил.

15. Суровцева А.К. Особенности социальной адаптации при депрессивных расстройствах ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск

16. Тиганов А. С., Снежневский А. В., и др. Аффективные расстройства // Руководство по психиатрии. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — С. 555-635. — 712 с. — ISBN 5-225-02676-1

17. Успенский, Ю.П. Больной с тревожно-депрессивным расстройством в общетерапевтической практике [электронный ресурс] / Ю.П. Успенский, Балукова, Е.В. // Consilium Medicum — URL: http://www.consilium-medicum.com/handbook///article/17334

18. Франкл, В. Теория и терапия неврозов [Текст] / Теория и терапия неврозов. — СПб.: Речь, 2001 — 234 с.

19. Хашба, Б.Г. Диагностика депрессивных расстройств [Текст] / Б.Г.Хашба, Филичева К.А. — М.: Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Материалы 5-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. 2007. — С. 75-78

20. Шмуклер А.Б., 1999 Проблема социальной реабилитации

21. История депрессии [электронный ресурс] : Орен про пси — URL: http://orenpropsy.ru/index.php/psy-upset/depression/144-history-of-depression

Размещено на