Содержание
Введение
1. Основные проявления женского гендерного стереотипа в профессиональной деятельности.
1.1.Женский гендерный стереотип.
1.2.Проблемы работающей женщины.
1.3.Объяснения различий в оплате труда мужчин и женщин.
1.4.Теория справедливости и реакция женщин
на неравенство в оплате труда.
1.5.Низкий статус женщин в организациях и отсутствие
у них власти
1.6.Влияние женщин в организациях:«стеклянный потолок»
1.7.Выводы
2. Основные проявления мужского гендерного стереотипа в профессиональной деятельности
2.1.Мужской гендерный стереотип
2.2.Мужская гендерная роль и входящие в нее нормы
2.3.Напряжение, стресс и конфликт мужской гендерной роли
2.4.Выводы
3. Исследование проявлений мужского и женского гендерного стереотипов у работающих в сфере торговли.
3.1.Объект и предмет исследования
3.2.Цели и задачи исследования.
3.3.Методики и методы исследования.
3.4.Результаты и их обсуждение.
Заключение.
Литература
Приложение
Выдержка из текста работы
на тему: «ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ»
Студента Волковской Натальи
Руководитель С. Н. Калмыков
Краснодар 2015
СОДЕРЖАНИЕ
АННОТАЦИЯ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОНЗИЛЛИТА
1.1 Острый тонзиллит (ангина)
1.1.1 Первичный острый тонзиллит
1.1.2 Вторичный острый тонзиллит
1.2 Хронический тонзиллит
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКИМВНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
2.1 Частота встречаемости острого и хронического тонзиллита в Краснодарском крае
2.2 Роль фельдшера в профилактике и лечении острого и хронического тонзиллитов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ
АННОТАЦИЯ
Тема данной дипломной работы — «Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в профилактике и лечении острого и хронического тонзиллита в Краснодарском крае» — в рамках которой было выполнено исследование роли фельдшера в проведении профилактических мероприятий и лечения острого и хронического тонзиллита.
Хронический тонзиллит является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей и встречается у 4-31,1% трудоспособного населения. Важная роль отведена фельдшеру в проведении профилактики и лечения данного заболевания. Это и определило актуальность исследования.
Целью исследования является проведение анализа профессиональной деятельности фельдшера на эффективность проведения профилактических и лечебных мероприятий заболевания.
Дипломная работа состоит из введения, двух глав, четырех параграфов, выводов, заключения, списка использованных литературы и приложения.
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания ЛОР-органов относятся к числу наиболее распространенных заболеваний и требуют пристального внимания к диагностике и своевременному лечению.
В последнее время отмечается высокий уровень регистрации случаев заболеваний ЛОР органов, в том числе и хронического тонзиллита, что связано с определённой настороженностью и более широким охватом населения профилактическими осмотрами.
Хроническим тонзиллитом называют хроническое воспаление глоточных миндалин. Согласно статистике, уровень заболеваемости тонзиллитом в детской популяции достигает 7%.[5,c 208] В силу своей широкой распространенности, данная патология является предметом повышенного внимания детской отоларингологии и педиатрии.
Фельдшер играет не маловажную роль в проведении профилактических мероприятий по предупреждению данного заболевания. Но случается, что принятых сил и мер недостаточно, и происходит развитие заболевания. В этом случае фельдшеру необходимо назначить правильное адекватное лечение и диспансерное наблюдение.
Объект исследования: Объектом исследования стали лица, обратившиеся в амбулаторном порядке за лечением острого тонзиллита, а также состоящие на диспансерном учете лица с хроническим тонзиллитом.
Предмет исследования: — статистические данные
— амбулаторные карты пациентов
— информация проводимого анкетирования
— истории болезни стационарных пациентов.
Гипотеза исследования:
Своевременно проведенные качественные профилактические и лечебные мероприятия снижают уровень инвалидизации лиц трудоспособного возраста.
Цель исследования: определить роль фельдшера в повышении эффективности профилактических и лечебных мероприятий. Провести анализ профессиональной деятельности фельдшера на эффективность проведения профилактических и лечебных мероприятий заболевания.
Задачи исследования:
1. Провести анализ литературных источников по теме исследования.
2. Провести анализ статистических данных о частоте встречаемости острого и хронического тонзиллита, а так же его осложнений.
3. Исследовать роль фельдшера в проведении профилактических и лечебных мероприятий.
4. Провести разработку профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и снижение заболеваемости.
Методы исследования:
— общетеоретический (изучение научной литературы, нормативно-правовой документации);
— статистический (сбор, обработка информации);
— математической статистики
— биографический метод исследования
ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОНЗИЛЛИТОВ
Тонзиллит — это прежде всего инфекционное заболевание, причиной которого чаще всего является в-гемолитический стрептококк группы А, значительно реже — стафилококк и другие микроорганизмы. Однако для возникновения тонзиллита необходимо изменение реактивности организма, поэтому определённое значение в реализации инфекции имеют интоксикация, общее или местное охлаждение организма, нерациональное питание, неблагоприятные условия труда и быта, и многие другие факторы.
Хотя воспалительные процессы могут захватывать различные компоненты лимфаденоидного глоточного кольца, однако в подавляющем большинстве случаев поражаются небные миндалины. Вследствие этого под термином «тонзиллит» практически подразумевают поражение небных миндалин.[1]
Ниже приводится современная клиническая классификация тонзиллитов (Солдатов И. Б. , 1975 ), которая была представлена на 8 Всесоюзном съезде оториноларингологов, была обсуждена и одобрена его делегатами. Эта классификация изложена в Интегральной программе (1989), Методических указаниях по преподаванию оториноларингологии в медицинских институтах и на медицинских факультетах университетов (1980), а также в методических рекомендациях (1979), утвержденных Министерством здравоохранения СССР.
Классификация тонзиллитов
1. Острые.
1) Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
2) Вторичные: а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.
2. Хронические.
1) Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма.
2) Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулёзе, сифилисе, склероме.[1]
1.1 Острый тонзиллит (ангина)
Ангина, или острый тонзиллит — острое инфекционное воспаление миндалин. Заболевание это может быть достаточно легким и пройти без последствий; но встречаются и тяжелые ангины, вызывающие грозные, угрожающие здоровью, осложнения.[4,c 59]
Небные миндалины расположены на границе полости рта и глотки между двумя складками слизистой оболочки. Они состоят из лимфоидной ткани, т. е. представляют собой иммунные органы. Небные миндалины первыми вступают в контакт с многочисленными внешними факторами: пищевыми, микробными, токсическими, аллергенами и т. п. И они устроены так, чтобы осуществился тесный контакт между всем тем, что попадает в глотку, и лимфоидной тканью. Строение их удивительно — на их поверхности имеются так называемые физиологические раны, а в толще — углубления — крипт, что увеличивает площадь и эффективность контакта.[4,c 62]
Если все органы человеческого тела природа тщательно оберегает, укрывая от внешней среды пленками, мембранами и другими защитными приспособлениями, то небная миндалина «специально» открыта для воздействий внешней среды. Благодаря своему устройству происходит постоянный, с рождения человека, контакт между внешней средой и иммунными клетками — лимфоцитами. И иммунная система человека вовремя реагирует на раздражения, заблаговременно вооружая организм необходимыми защитными факторами — антителами. Миндалины, таким образом, служат своеобразными датчиками, постоянно «просчитывающими» внешний мир. Но при определённых обстоятельствах, при высоком инфекционном прессинге происходит воспаление ткани миндаликов.[4,c 62]
Острый тонзиллит возникает в результате своеобразного суммирования двух факторов. С одной стороны, во внешней среде имеются особо патогенные микроорганизмы, избирательно поражающие организм, особенно его иммунные органы. Проникновение этих микробов и контакт их с миндалинами у, например, непривитых лиц с большой вероятностью приводит к их воспалению (например, дифтерийная палочка).[4,c 64]
С другой стороны, в возникновении ангины большую роль играют неспецифические факторы, снижающие «защиту» организма. Вот простейший «рецепт» для получения ангины: после теплой ванны выйти на мороз, глубоко подышать холодным воздухом и выпить кружку ледяной воды.[4,c 64]
Ангина обеспечена потому, что в криптах миндалин постоянно живут различные микробы, но в норме они находятся в равновесии, как бы в состоянии «вооружённого нейтралитета» с человеческой тканью. Особые клетки — лимфоциты—дальше крипты их не пускают, постоянно контролируют популяции микроорганизмов не позволяя им беспрепятственно размножаться в криптах и отравлять организм продуктами своей жизнедеятельности. А внезапное переохлаждение вызывает спазм сосудов миндалин, ее кровоснабжение и питание внезапно резко ухудшаются, что сразу «разрывает дипломатические отношения» с микробным населением. Возникает перевес в сторону микроорганизмов — острое воспаление.[5,c 127]
Часто ангина возникает при совместном действии специфических (микробы) и неспецифических (холод, аллергия, другие тяжелые заболевания) факторов. Вот, например, при скарлатине ангина является важным местным проявлением заболевания, возбудителем которого (у детей) служит б-гемолитический стрептококк. Но одного попадания микроба здесь недостаточно; у взрослых инфицирование этим микроорганизмом вообще к скарлатине никогда не приводит. Необходим аллергический компонент, т. е. своеобразная реакция организма на стрептококк. Поэтому скарлатина и представляет собой именно острое инфекционно-аллергическое заболевание, зачастую с поражением и систем: ссс, почек, слухового нерва и др..[4,c 67]
Другой пример. Существует тяжелое заболевание — острый лейкоз, встречающийся преимущественно в детском и юношеском возрасте. Сущность его заключается в поражении костного мозга, вырабатывающего вместо нормальных клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) злокачественные клетки. При остром лейкозе нормальные клетки крови практически совсем не образуются, а злокачественные не способны выполнять свои функции. Резко снижается иммунитет. И нередко первым признаком этого страшного заболевания является именно ангина, особая, очень тяжелая (нормальных лимфоцитов в миндалине нет), затяжная и протекающая с полным омертвением миндалины, вызванным беспрепятственным распространением инфекции. Она так и называется: некротическая, или гангренозная, ангина. Таким образом, ангина может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом другого, более тяжелого, заболевания. [4,c 65]
1.1.1 Первичный острый тонзиллит
В зависимости от поражаемой части лимфоидного глоточного кольца различают следующие виды ангин:
— катаральная ангина
-лакунарная ангина
-фолликулярная ангина
Катаральная ангина характеризуется преимущественно поверхностным поражением миндалин и нередко предшествует более глубокому их поражению. Заболевание начинается внезапно с ощущения сухости, першения в глотке, общего недомогания, головной боли, боли в суставах, мышцах. Вскоре появляется боль в глотке, усиливающаяся при глотании, которая может иррадиировать в ухо.[1]
При осмотре горла можно заметить увеличенные в размере небные миндалины, т.е. наблюдается их гиперемия. Одновременно с этим происходит гиперемия и отёк дужек слизистой оболочки глотки. Подчелюстные узлы увеличены в размерах и чувствительны при пальпации.
Важным признаком, отличающим катаральную ангину от острого катарального фарингита, является ограниченная гиперемия слизистой оболочки преимущественно в области миндаликов . Что же касается катарального фарингита, то здесь наблюдается распространённая гиперемия, захватывающая всю слизистую оболочку глотки, заднюю стенку и мягкое небо.
В детском возрасте симптомы катаральной ангины выражены более ярко.
Если лечение катаральной ангины проведено правильно, то воспаление горла проходит в течение 4-5 дней. [10, c 163]
При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале серозно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экссудат постепенно выступает через устья лакун на поверхность миндалин в виде беловато-желтых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины.[2,с.132]
Лакунарная ангина возникает спонтанно, ее динамика стремительна, все симптомы, как правило, проявляются в комплексе, что дает тяжелые ощущения для больного. Всего за несколько часов внешне здоровый человек может слечь с соответствующей симптоматикой. Наиболее характерные признаки лакунарной ангины — это повышение температуры тела до высоких отметок, неприятные ощущения в горле, боль при глотании, чувство комка в горле. При лакунарной ангине почти всегда воспаляются лимфоузлы — они увеличиваются и легко прощупываются, место увеличения лимфоузлов болезненно, возможно покраснение, гиперемия. Общее состояние больного тяжелое — ярко выражены явления интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка, ломота в суставах.
Местно можно заметить отек миндалин и обнаружить на их поверхности гнойные образования. Такая клиника вполне однозначна, поэтому диагностика лакунарной ангины не представляет труда (дифференцируя с дифтерией с помощью мазка). При анализе крови отмечается увеличенная скорость оседания эритроцитов, что указывает на воспалительный процесс в организме больного.
Симптоматика лакунарной ангины у детей более тяжела, чем у взрослых. Ввиду того, что детский организм не в состоянии справиться с инфекцией, у детей могут начаться судороги и приступы удушья. [5,c 168]
Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Так же, как и лакунарная, фолликулярная ангина начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 400 С, сильной болью в горе. Выражены явления интоксикации: больных беспокоят выраженная общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии и олигурии. Небные миндалины гиперемированы, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечиваются нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтых образований величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины приобретает вид «звездного неба». Резко выражен регионарный лимфоденит. [1, c 233]
Эти формы ангины по сути своей представляют различные стадии одного процесса. Различают же их на основании преобладания тех или иных симптомов.[1,c 221]
Лечение. В первые дни заболевания до нормализации температуры назначают постельный режим. Пища должна быть богатой витаминами, неострой, негорячей и нехолодной. Полезно обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника. Медикаментозные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем. При легком течении ангины без выраженной интоксикации назначают антибиотики. Они составляют основу лечения тонзиллита у детей и у взрослых лиц. Конкретный препарат назначается только специалистом. Самостоятельный прием антибактериальных средств запрещен, поскольку каждое из них обладает длинным списком побочных действий и противопоказаний.
Чаще всего при ангине назначаются Амоксициллин, Рулид, Сумамед, Эритромицин, Офлоксацин и т.д., выпускаемые в форме инъекционных растворов и таблеток для приема внутрь. Подкожные инъекции обычно назначаются при развитии осложнений заболевания, в остальных случаях — вполне достаточно приема таблеток в соответствии с их инструкцией. Для полоскания используют теплые растворы перманганата калия, борной кислоты, грамицидина, фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Детям, не умеющим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5 — 1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может возникнуть обострение ангины. При регионарном лимфадените назначают согревающие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплую повязку на шею днем, паровые ингаляции. При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ. В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторять анализы мочи и крови, что позволит своевременно начать лечение осложнений. При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался перитонзиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда вместо вскрытия абсцесса производят операцию — абсцесстонзиллэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник). [6,c 114]
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Для предупреждения распространения инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больных ангиной. Индивидуальная профилактика заключается в повышении общей резистентности организма (закаливании), устранении раздражающих факторов (пыли, дыма, чрезмерной сухости воздуха), своевременной санации очагов хронической инфекции (при синусите, кариесе зубов), ликвидации причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, аденоиды). [7, c 44]
1.1.2 Вторичный острый тонзиллит
Острый вторичный тонзиллит-поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях.
Поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях.
Дифтерийная ангина.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, своеобразным синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем. Дифтерия ротоглотки наиболее частая локализация дифтерийного процесса (90-95% от всех случаев дифтерии).[8, c 267]
Этиология и патогенез. Заболевание вызывают токсигенные штаммы Corinebacterium diphtheriae, которые выделяют экзотоксин, нарушающий синтез белка в клетках.[15] Входными воротами являются слизистые оболочки миндалин, носа, глотки, гортани, конъюнктивы глаз и редко — поврежденная кожа. На месте внедрения дифтерийная палочка размножается, продуцируя экзотоксин. Все клинические и морфологические изменения при дифтерии (местные и общие) обусловлены дифтерийным экзотоксином. Заболевание возникает при отсутствии или крайне низком уровне антитоксического иммунитета. На слизистых оболочках входных ворот под влиянием токсина развивается воспалительная реакция в виде гиперемии и отека слизистых оболочек с образованием поверхностного коагуляционного некроза.[14] В результате расширения сосудов и повышенной их проницаемости на месте пораженной слизистой оболочки образуется экссудат, богатый белком, особенно фибриногеном, который под воздействием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе эпителия, свертывается, образуя на поверхности слизистой оболочки фибринозную пленку, которая и является характерным признаком дифтерии. Фибринозное воспаление в зависимости от характера эпителия, выстилающего слизистую оболочку места поражения, может быть крупозным или дифтеритическим. Крупозное воспаление развивается на слизистой оболочке, покрытой цилиндрическим эпителием (дыхательные пути). Фибринозная пленка здесь расположена поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей. При дифтеритическом воспалении, возникающем на слизистых с многослойным плоским эпителием (ротоглотка), некротизируется не только эпителиальный покров, но и подслизистая ткань, фибринозный выпот проникает в подлежащие ткани, пленка плотно соединена с ними, отделяется с трудом.[18]
Из местного очага токсин по лимфатическим путям проникает вглубь тканей, вызывая отек слизистых оболочек, подслизистой ткани и регионарных лимфатических узлов. Поступая в кровь, токсин избирательно поражает нервную, симпатико-адреналовую, сердечно-сосудистую системы и почки.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела. Своеобразие интоксикации заключается в выраженной вялости, адинамии, бледности кожных покровов. В начале заболевания отмечается небольшая болезненность при глотании, которая в последующие дни может исчезнуть. При осмотре ротоглотки наблюдается отек, застойная гиперемия с цианотичным оттенком миндалин, небных дужек. В конце первых — начале вторых суток на миндалинах появляются фибринозные пленки беловато-сероватого цвета с гладкой, блестящей поверхностью, располагающиеся «плюс» ткань. Налеты плотные, спаяны с подлежащей тканью, при попытке их снять слизистая кровоточит. Налеты не растираются между шпателями, не растворяются и тонут в воде. На месте удаленных налетов образуются новые. Поражение миндалин обычно двустороннее, но симметричности в расположении налетов не бывает. Изо рта сладковато-приторный запах. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненность не выражена.[20]
Лечение больных (независимо от тяжести дифтерии и локализации патологического процесса) необходимо проводить только в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат также дети с подозрением на дифтерию, больные ангинами и ларингитами, не привитые против данной инфекции. Транспортировка больных дифтерией, особенно токсическими формами, должна быть щадящей — только лежа, исключая резкие движения).
Постельный режим при локализованной форме дифтерии ротоглотки — 5—7 дней. При токсической дифтерии ротоглотки — не менее 30-45 дней. Сроки постельного режима определяются наличием осложнений.[9,c 59]
Питание больных в остром периоде дифтерии проводится жидкой или полужидкой пищей; после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка.
Этиотропная (специфическая) терапия. Основным специфическим средством в лечении больных дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), которая нейтрализует циркулирующий дифтерийный экзотоксин. При установлении диагноза «дифтерия» АПДС следует вводить немедленно, не ожидая результатов бактериологического исследования. В тех случаях, когда больной поступает в стационар после исчезновения фибринозных налетов, а в посеве обнаруживают токсигенные коринебактерии, АПДС вводить не рекомендуется. Этиотропная (неспецифическая) терапия. Антибиотики назначают всем больным дифтерией. Применяют пенициллин, макролиды (мидекамицин, азитромицин), цефалоспоринам I и II поколения (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефуроксим). Продолжительность антибактериальной терапии при локализованной форме 5-7 дней, токсической — 7— 10 дней.[16]
Патогенетическая терапия имеет большое значение в лечении больных с токсическими формами дифтерии. В начальном периоде болезни (1—4-е сутки) комплекс мероприятий направлен на стабилизацию гемодинамики и детоксикацию. Назначают глюкокортикоиды (дексазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут (по пред-низолону). Курс кортикостероидной терапии — 5-10 дней.[18]
Проводят инфузионную терапию. Объем вводимой жидкости не должен превышать физиологическую потребность (при отсутствии признаков недостаточности кровообращения), а при наличии сердечнососудистой недостаточности — 2/3 объема. Больным вводят альбумин, свежезамороженную плазму, 5% раствор глюкозы с витамином С. Используют методы экстракорпоральной детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).
Сроки выписки больных из стационара определяются тяжестью дифтерии и характером осложнений. После локализованной формы (при отсутствии осложнений) дети выписываются из стационара на 12-14-й день болезни, после распространенной — на 20—25-й день, субтоксической и токсической дифтерии ротоглотки I степени — 30-40-й день болезни, при токсической дифтерии ротоглотки II-III степени — после 50-60-го дня болезни.[12, c 194]
Обязательным условием для выписки реконвалесцентов любой формы дифтерии является наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня (обследование проводят через 2-3 дня после окончания антибактериальной терапии).
Диспансерное наблюдение проводит участковый врач-педиатр и (или) инфекционист детской поликлиники. По показаниям ребенка осматривают кардиолог, невропатолог и отоларинголог. Сроки диспансерного наблюдения: после перенесения локализованной и распространенной формы дифтерии ротоглотки — 3 мес; субтоксической и токсической дифтерии ротоглотки I степени (без осложнений) — до 6 мес; токсической П-Ш степени — не менее 1 года. Лабораторное обследование (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, посев слизи из ротоглотки и носа) проводят по показаниям.[11, c 352]
Ангина при скарлатине. Этиология и патогенез. Вызывается в-гемолитическим стрептококком группы А, который продуцирует различные по своему действию токсины и ферменты (более 20). Из них наиболее важное значение имеют эритрогенные токсины (А, В, С), стрептолизины «О» и «S», стрептокиназы (А и В), дезоксирибонуклеазы, гиалуронидаза, протеиназа и др. Решающая роль в возникновении скарлатины принадлежит уровню антитоксического иммунитета.[22] Если в момент заражения антитоксический иммунитет отсутствует, то стрептококковая инфекция протекает как скарлатина. При наличии антитокического иммунитета возникает ангина, фарингит и др.
Попадая на слизистую оболочку, стрептококк вызывает воспалительные изменения на месте внедрения. По лимфатическим путям и поверхностным сосудам возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, в крови появляются его токсические субстанции, которые воздействуют на сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную системы. Развитие заболевания связано с токсическим, септическим и аллергическим воздействием стрептококка. Гнойные и некротические изменения на месте входных ворот являются проявлениями септической линии патогенеза и обусловлены воздействием микробной клетки.
Клиническая картина. Инкубационный период 2-7 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела. Появляется боль в горле при глотании, головная боль, часто отмечается однократная рвота. Через несколько часов от начала болезни на лице, туловище, конечностях появляется розовая точечная сыпь (1-2 мм) на гиперемированном фоне кожи. На лице сыпь располагается на щеках, при этом носогубный треугольник свободен от сыпи. Характерен внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, щеки пылающие, что резко контрастирует с бледным носогубным треугольником (треугольник Филатова). В естественных складках кожи, на боковых поверхностях туловища сыпь более насыщена, особенно внизу живота, на сгибательной поверхности конечностей, в подмышечных впадинах, локтевых сгибах и паховой области. Здесь часто бывают заметны темно-красные полосы за счет концентрации сыпи и геморрагического пропитывания (симптом Пастиа). Сыпь обычно держится 3-7 дней. После исчезновения сыпи в конце первой — начале второй недели болезни начинается шелушение. На лице кожа шелушится в виде нежных чешуек. На туловище, шее, ушных раковинах шелушение имеет отрубевидный характер. Типичным для скарлатины является пластинчатое шелушение на кистях и стопах. Для скарлатины характерны белый дермографизм, повышенная ломкость капилляров, что легко выявляется наложением жгута.[22]
Одним из постоянных и кардинальных признаков скарлатины является изменение в ротоглотке. С первых суток заболевания в зеве наблюдается типичная яркая отграниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка, не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба — «пылающий зев». Ангина при скарлатине бывает катаральной, фолликулярной, лакунарной, но особенно характерна некротическая ангина. Некротическая ангина появляется на 2-4 день болезни. В зависимости от тяжести, некрозы могут быть поверхностными, в виде отдельных островков, или глубокими, сплошь покрывающими поверхность миндалин. Они могут распространяться и за пределы миндалин: на дужки, язычок, на слизистую оболочку носа и глотки. Некрозы чаще имеют грязно-серый или зеленоватый цвет. Исчезают они медленно в течение 7-10 дней. Катаральная и фолликулярная ангины проходят через 4-5 дней.[9,c 227] Соответственно степени поражения ротоглотки в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Они становятся плотными, болезненными при пальпации. Увеличиваются, в первую очередь, лимфоузлы. В случаях, сопровождающихся некрозами, в процесс вовлекается шейная клетчатка, окружающая лимфатические узлы, и возникает клиника периаденита и даже аденофлегмоны.[17]
Характерны изменения языка. В начале заболевания он суховат, густо обложен серовато-бурым налетом, со 2-3 дня начинает очищаться с кончика и боков, становится ярко-красным с рельефно выступающими набухшими сосочками, что создает ему сходство с ягодой малиной («малиновый», «сосочковый» язык).
Изменения со стороны сосудистой системы в начале заболевания характеризуются преобладанием тонуса симпатической иннервации (тахикардия, повышение АД, что принято обозначать как симпатикус-фаза). Через 4-5 дней начинает преобладать тонус парасимпатической системы, что проявляется брадикардией, приглушением тонов сердца, снижением АД (вагус-фаза). Нередко отмечается небольшое расширение границ относительной сердечной тупости, нечистота 1 тона или систолический шум
Осложнения: а) гнойные (ранние и поздние): отит, гнойный лимфаденит, мастоидит, синусит, флегмона шеи, гнойный артрит; б) аллергические (поздние): простой лимфаденит, синовит, эндокардит, гломерулонефрит.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, типичной клинической картины и лабораторного исследования: обнаружение в посевах слизи из ротоглотки в-гемолитического стрептококка, нарастание титров антистрептолизинов. В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.[13]
Лечение. Госпитализацию осуществляют по клинико-эпидемиологическим показаниям (больные тяжелыми формами, среднетяжелыми формами, дети раннего возраста, с осложнениями, сопутствующими заболеваниями, дети из закрытых коллективов, при невозможность изоляции и организации ухода на дому). Госпитализация осуществляется в боксы, заполнение их больными должно проводиться одномоментно. Нельзя допускать контакта между вновь поступающими больными и реконвалесцентами.
Назначают постельный режим; щадящую молочно-растительную, легкоусвояемую и нераздражающую диету, богатую витаминами; обильное питье (чай с малиной, лимоном и медом, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральная вода).[8, c 155]
Этиотропная терапия: При легкой форме препараты выбора — бензилпенициллин в\м 100-150 тыс. ЕД/кг*сутки в 4 введения или феноксиметилпенициллин 100 тыс. ЕД/кг*сутки; альтернативные средства — макролиды. При среднетяжелой форме препарат выбора — бензилпенициллин в/м 150-200 тыс ЕД/кг*сутки в 4 введения, альтернативные средства — макролиды; препараты резерва — цефалоспорины 1 поколения 100 мг/кг*сутки. При тяжелой форме препарат выбора — бензилпенициллин в/м 200-300 тыс ЕД/кг*сутки в 6 введений; альтернативные средства — цефалоспорины 1 поколения, препараты резерва — клиндамицин 30 мг/кг.[23]
Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие препараты
Симптоматическая терапия: жаропонижающие; теплое полоскание слабо дезинфицирующими отварами шалфея, календулы, ромашки, раствором гидрокарбоната натрия, фурацилина (1:5000); обработка зева антибактериальными препаратами (гексорал, биопарокс, р-р диоксидина, циплокса).[16]
Выписка из стационара проводится по клиническим показаниям, обычно — на 7-10 день от начала заболевания. Допуск в организованный коллектив — через 22 дня от начала заболевания после дополнительно проведенного общего анализа крови, мочи, посева слизи из носа и зева на гемолитический стрептококк.
Диспансерное наблюдение.
Легкие и среднетяжелые формы — 1 мес., тяжелые — 3 мес.
Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ — 1 раз в 2 нед.; посев слизи из носа и зева на гемолитический стрептококк — на 2 и 4 неделе.
По показаниям — инфекционист, отоларинголог, ревматолог; ЭКГ.[23]
Ангина при туляремии. Возбудитель — Francisella tularensis. Ангинозно-бубонная форма развивается при заражении через рот (воду, пищевые продукты, руки).[18] При этом миндалины являются входными воротами. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до фебрильных цифр и озноба с повторными приступами. Длительность лихорадочного периода — 2-3 недели, температура имеет волнообразный характер. Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, пастозное с синюшно-багровым оттенком, особенно на веках, вокруг глаз, на губах и мочках ушей; кисти рук и основания предплечья красные, местами синюшные. Ангина появляется на 3-4 сутки болезни, носит односторонний характер. Миндалины гиперемированы, серовато-грязный налет напоминает дифтерийную пленку, снимется с трудом, не распространяется за пределы миндалин. Вскоре развивается локальный некротический процесс с образованием глубоких, медленно заживающих язв и рубцов. Регионарные лимфоузлы достигают больших размеров, образуя к концу первой недели крупный конгломерат (3-5 см), мало болезненный, не спаянный с окружающими тканями (туляремийный бубон).[] Кожа над ними не изменена. Возможно нагноение бубона, самопроизвольное вскрытие с образованием больших грязных, длительно незаживающих язв, которые оставляют после себя рубцы. При благоприятном течении наступает медленное обратное развитие процесса, которое длится до 1.5-2 мес.
Для диагностики используют аллергическую (внутрикожную или накожную) пробу с тулярином; серологические (РА, РН) и бактериологические методы исследования. Лечение: антибактериальная терапия — препараты выбора — аминогликозиды, Альтернативные препараты — левомицетин, тетрациклины, цефалоспорины 3 поколения.[11,c 222]
Ангина при брюшном тифе. Брюшной тиф- острое инфекционное заболевание, вызываемое тифозной палочкой (Salmonella typhi), весьма устойчивой к воздействию внешней среды.
Источник инфекции — больной человек и бациллоносители. Заражение происходит через испражнения, молоко матери в период лактации, предметы ухода. Инвазия человека брюшнотифозной палочкой осуществляется через пищепроводные пути. Ангина, как начальный симптом заболевания встречается у 4,7-40% больных.[15]
За несколько дней до начала заболевания у больных брюшным тифом и паратифами А и В отмечаются кратковременное повышение температуры тела, умеренная боль в глотке, явления острого катарального тонзиллита. На 2-ой недели заболевания может произойти одностороннее безболезненное язвенно-некротическое изменение миндалин с образованием на них мелких округлых язвочек с гладкими красными краями и серовато-белым дном, распространяющееся на небные дужки.[10,c 139] Изменения миндалин сопровождаются ипсилатеральным увеличением регионарных лимфатических узлов, болезненность при пальпации.
Некротизированные зоны в небных миндалинах начинают очищаться на 3-ей неделе заболевания, а на 4-ой появляются участки грануляционной ткани и происходит эпителизация. Все явления в глотке сопровождаются характерной для брюшного тифа клинической картиной: гипертермической температурной кривой в виде плато, резко выраженными явлениями интоксикации с поражением центральной нервной системы, сильной лобно-затылочной головной болью, брадикардией, анорексией, кожной брюшнотифозной розеолой. В симптомокомплексе заболевания обязательны спленомегалия, метеоризм, поражение кишечного тракта, снижение артериального давления. В крови-лейкопения, относительный лимфоцитоз, вследствие нейтропении и отсутствия эозинофилов, анемия.
Диагностику проводят с помощью бактериологических и серологических исследований крови и испражнений больного, которые выполняют для обнаружения в них брюшнотифозного возбудителя. Этиологическое лечение больных брюшным тифом заключается в применении брюшнотифозной сыворотки, иммунотрансфузий, типового бактериофага и антибиотиков нитрофуранового ряда.[1, c 231]
Поражение миндалин при заболеваниях системы крови.
Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза.
Этиология и патогенез. Вызывается вирусом Эпштейн-Барр из семейства Herpes viridae, обладающим тропностью к В-лимфоцитам.[8,c 144] В патогенезе обширных наложений на миндалинах, возникающих при инфекционном мононуклеозе, кроме действия вируса определенное значение имеет бактериальная или грибковая инфекция. Такую ангину можно рассматривать как результат действия вирусно-бактериальных ассоциаций.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет в среднем 15 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела (38-39°С), однако весь клинический симптомокомплекс разворачивается обычно к концу первой недели. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры тела, увеличение шейных лимфоузлов, затруднение носового дыхания.
Для инфекционного мононуклеоза характерна полиадения, но преимущественно увеличиваются заднешейные лимфоузлы. Увеличение шейных лимфоузлов не идет параллельно степени поражения ротоглотки.
В разной степени выражено затруднение носового дыхания вследствие поражения носоглоточной миндалины, заднего ринита.
Ангина наблюдается у 90% больных, возникает на 2—4-й день болезни. [13]Миндалины резко увеличиваются, на их поверхности появляются различной величины и характера налеты. Наложения чаще бывают беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые. При попытке их снять — крошатся и как бы рвутся. Наложения иногда могут иметь частично фибринозный характер — плотные, не растираются между предметными стеклами. Изменения в глотке могут быть по типу лакунарной и фолликулярной ангин, в редких случаях язвенно-некротические. В ряде случаев может быть выражена отечность миндалин, язычка. Гиперемия ротоглотки выражена умеренно, боль в горле незначительная. Задняя стенка глотки гиперемирована, с гиперплазией лимфоидных фолликулов, покрыта густой слизью.
Гепато- и спленомегалия выявляются к концу первой недели заболевания.
Диагностика. Картина крови характеризуется лейкоцитозом (до 20—30х109/л) с преобладанием лимфо- и моноцитов, увеличением СОЭ, наличием атипичных мононуклеаров (более 10%). Возможна серологическая диагностика с определением IgM и IgG к капсидному антигену, IgG к раннему и ядерным антигенам. Чувствительность ПЦР ниже, чем серологических тестов.[22]
Лечение. Назначают постельный режим в остром периоде заболевания, щадящую калорийную и богатую витаминами пищу. Применяют рекомбинантные интерфероны (виферон) и индукторы интерферонов (циклоферон). Антибактериальную терапию назначают детям раннего возраста, при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, при наличии синдрома ангины (бензилпенициллин, макролиды, цефалоспорины). Противопоказан ампициллин, амоксициллин. В тяжелых случаях применяют глюкокортикоидные препараты. Местно назначают полоскания горла дезинфицирующими растворами, применяемыми при ангинах.
Диспансерное наблюдение после легкой и среднетяжелой форм — 6 мес., тяжелой — 12 мес. Осмотр и клинический анализ крови проводится через 1, 3, 6 и 12 мес. Противопоказаны солнечные ванны, физиотерапевтическое лечение 1 год, освобождение от занятий физкультурой — на 3-12 мес.[11,c 295]
Ангина при агранулоцитозе. Агранулоцитоз-заболевание, характеризующееся резким уменьшением содержания или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови (менее 750 гранулоцитов в 1 мкл.).
Первые клинические проявления агранулоцитоза — лихорадка, ангина, стоматит, затем поражение желудочно-кишечного тракта.
Клиническое течение агранулоцитоза зависит от механизма возникновения заболевания. Миелотоксический алейкоз начинается иммуно-остро. Повышение температуры тела до 39-400С сопровождается ознобом, интоксикацией, тяжелым общим состоянием. Больных беспокоят сильная боль в глотке и слюнотечение. Отмечается гнилостный запах изо рта. На высоте заболевания развивается геморрагический синдром-кровоточивость десен, эпистаксис, кровоизлияния в кожу. Изменения в глотке чаще всего локализуются на миндалинах и имеют язвенно-некротический характер. Процесс может распространяться на слизистую оболочку десен, мягкого неба, задней стенки глотки, входа в гортань; начинаясь как эритематозно-эрозивный, он быстро переходит в язвенно-некротический. Из-за отека слизистой оболочки глотки голос приобретает гнусавый оттенок. В некоторых случаях некроз может распространяться на костную ткань, и процесс принимает характер номы. Некротизированные ткани и костные секвестры отторгаются, оставляя типичные глубокие дефекты.[21]
При установлении диагноза, помимо выраженных клинических проявлений заболевания, большое значение имеет исследование крови и пунктата костного мозга. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов, тромбоцитов и ретикуклоцитов. Количество плазматических клеток увеличено. Может развиться анемия. Гранулоциты могут полностью исчезнуть.
Продолжительность заболевания различна и зависит от степени поражения костного мозга. Прогноз миелотоксического агранулоцитоза серьезный, поскольку нередко возникают такие тяжелые осложнения как сепсис, некротическое поражение кишечника, острый эпителиальный гепатит и др. прогноз иммунного агранулоцитоза при условии своевременной отмены препарата- гептана- и соблюдении всех правил ведения таких больных благоприятный. При лечении агранулоцитоза любого происхождения необходимо устранить вызвавшую его причину, провести стероидную и заместительную терапию лейкоцитной массой.[12,c 234]
Ангина при алиментарно-токсической алейкии. Алиментарно-токсическая алейкия возникает при употреблении в пищу продуктов из перезимовавших в поле злаков (пшеницы, ржи, проса, гречихи), зараженных грибами рода фузариум. Поражается главным образом аппарат кроветворения (угнетение кроветворения). Часто присоединяется вторичная инфекция. Ангина, как правило, наблюдается в период разгара болезни. Состояние больного тяжелое, температура тела достигает 39-40 градусов, отмечается слабость. На коже туловища и конечностей появляются ярко-красные высыпания, а на коже лица, верхних конечностей и груди — кровоизлияния. Одновременно с высыпаниями появляется боль в горле. Ангина может быть катаральной, но чаще возникает некротическая или гангренозная форма. Грязно-бурые налеты с миндалин распространяются на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки, могут спускаться в гортань. Определяется резкий зловонный запах изо рта. Одновременно возникают кровотечения из носа, глотки.[12,c 432]
Лечение проводят в стационаре, где обеспечивается постепенный переход на сбалансированное питание, которое должно включать молоко, молочнокислые продукты. Назначают витамины, препараты кальция, переливание компонентов крови, проводят интенсивную детоксикационную терапию. Для предупреждения бактериальных осложнений назначают антибиотики, сульфаниламиды, при кровотечениях — кровеостанавливающие средства резорбтивного и местного действия в соответствии с имеющимися показаниями.
Прогноз благоприятный при своевременно начатом лечении; он ухудшается при начавшемся сепсисе или внутреннем кровотечении., ушей, кишечника. Лимфатические узлы не увеличены.[19]
Ангина при лейкозах. В основе возникновения ангины при лейкозах, как и при всех заболеваниях кроветворного аппарата, лежит ослабление общего и местного иммунитета. При лейкозах это проявляется в виде патологической (атипической) пролиферации, а затем аплазии одного, двух или всех трех основных элементов кроветворной системы: лимфоидных (лимфаденоз), миелоидных (миелоз) и ретикулоэндотелиальных (ретикулоэндотелиоз). Если повышается поступление этих элементов в кровь (до 100 000 и более в 1 мм), такая форма лейкоза называется лейкемической, при умеренном же повышении — сублейкемической, а при уменьшенном их поступлении — алейкической. При всех формах лейкозов лейкоциты крови отличаются от нормальных и морфологически, и функционально. В крови появляются атипические дегенеративные форменные элементы, не способные к фагоцитозу и сравнительно быстро распадающиеся. Вследствие этого возникают явления интоксикации, геморрагии — наблюдаются носовые, маточные, кишечные кровотечения, а также внутритканевые петехии, кровоподтеки; развивается кахексия, прогрессирующая анемия.[17]
В этих условиях, а часто и задолго до таких ярких симптомов общий и местный иммунитет настолько снижается, что появляется наклонность к воспалительным и некротическим процессам в первую очередь там, где больше патогенной микрофлоры (полость рта, миндалины, кишечник). Часто поводом к этому служит или случайная травма слизистой оболочки, или врачебное вмешательство, например прижигание слизистой или удаление зуба. Если лейкоз не был распознан, то возникновение таких осложнений внешне может производить впечатление внезапности. Так, присоединившаяся к лейкозу ангина может быть ошибочно принята самим больным, как и впервые видящим его врачом, за первичное заболевание. В таком случае общее тяжелое состояние, высокая температура, интоксикация, невозможность ходить и работать могут быть ошибочно объяснены тяжестью ангинозной инфекции, в особенности если ангина сразу приобретает дифтерическую или некротическую форму. Лишь при катаральных ангинах, которые также могут развиваться при лейкозах, несоответствие небольших изменений в зеве тяжести общего состояния обращает на себя внимание врача и побуждает к дальнейшим диагностическим мероприятиям. Из общих симптомов для лейкозов характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, а при некоторых формах и лимфаденоидного глоточного кольца. Эти признаки помогают в распознавании истинной природы ангины, если исследование крови еще не было произведено.[14]
Ввиду того, что внешне лейкозные ангины могут быть похожими на обычные, вульгарные, а при некротических формах — на фузоспирохетозные или дифтерию, для распознавания их решающее значение приобретает анализ крови. Само по себе количество лейкоцитов имеет значение лишь при резком увеличении их числа до нескольких десятков и даже сотен тысяч в 1 мм крови. Изредка встречающееся при лейкозах нормальное количество лейкоцитов не исключает возможности лейкоза, диагноз которого устанавливают по присутствию в крови патологических форм и по резко искаженному количественному соотношению отдельных форм лейкоцитов.
Лечение ангин при лейкозе проводят с помощью антибиотиков, главным образом пенициллина в больших дозах (по 400 000—800 000 ЕД в сутки). При обнаружении фузоспирохетоза применяют и соответствующее местное лечение. Лечение основного заболевания проводят по правилам терапии внутренних болезней. Прогноз при острых лейкозах неблагоприятный.[13,c 118]
тонзиллит лечение фельдшер профилактический
1.2 Хронический тонзиллит
Хронический тонзиллит — это хроническое воспаление небных миндалин.
При этом заболевании в толще лимфатической ткани миндалин отмечается постоянное присутствие бактериальной инфекции, что приводит к снижению защитной функции миндалин и увеличению их в размере. Заболевание течет с периодическими обострениями. К сожалению, хронический тонзиллит опасен еще и тем, что постоянное присутствие инфекции в организме обуславливает сенсибилизацию иммунной системы, склонность к частым респираторным и другим заболеваниям. Выраженное увеличение миндалин в размере приводит к нарушению дыхания, глотания и голоса. Именно поэтому хронический тонзиллит в запущенных случаях является показанием к удалению небных миндалин. Заболевание чаще начинается в детском возрасте.[8,c 18]
Хроническое воспаление отличается от острого длительностью течения отсутствием стадийности процесса. Граница между острым и хроническим воспалением нечеткая и определяется, как уменьшение силы воспаления, но выздоровления не наступает.
Хронический тонзиллит — активный с периодическими обострениями хронический очаг воспаления в небных миндалинах с общей инфекционно-аллергической реакцией. Инфекционно-аллергическая реакция обусловлена постоянной интоксикацией и сенсибилизацией из тонзиллярного очага инфекции. Она нарушает нормальную работу всего организма и отягощает течение общих заболеваний, часто сама становится причиной ревматизма, болезней суставов, почек, хореи и др.
Имеются разные классификации, но большинство авторов в основном рассматривают заболевание с позиции степени защищенности организма от тонзиллярной интоксикации, используя понятие «компенсация-декомпенсация» воспалительного процесса в миндалинах по отношению ко всему организму
Простая форма хронического тонзиллита. Для нее характерны только местные признаки и у 96% больных — наличие ангин в анамнезе, как спорадический эпизод.[16]
Местные признаки:
· жидкий гной и или казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин, часто с запахом.
· Миндалины, как правило, особенно у взрослых, гипоплазированы, гладкие или с разрыхленной поверхностью
· Стойкая гиперемия краев небных дужек — признак Гизе
· Отечность верхних отделов небных дужек — признак Зака
· Валикообразное утолщение краев передних небных дужек — признак Преображенского
· Сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой
· Региональный лимфаденит
Токсико-аллергическая форма I степени для нее характерны все местные признаки. Но в сочетании с общей токсико-аллергической реакцией. Ее признаки: Периодические эпизоды субфебрилитета
· Эпизоды слабости, разбитости, быстрой утомляемости, снижения трудоспособности
· Периодические боли в суставах
· Выраженный регионарный лимфаденит при отсутствии других очагов воспаления
· Функциональные нарушения сердечной деятельности, не носящие постоянного характера. Они проявляются при нагрузках и при обострении в очаге хронического воспаления
· Изменения лабораторных данных не носят стойкого и выраженного характера
Токсико-аллергическая форма II степени. Для нее помимо перечисленных признаков характерны:
· Устойчивые функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые ЭКГ
· Тахикардия и другие нарушения сердечного ритма
· Боли в области сердца или суставов, усиливающиеся при ангине
· Субфебрилитет, часто длительный
· Функциональные нарушения в работе почек, сосудистой системы, суставов, печени, и других органов и систем регистрируемые инструментально и лабораторно.[11,c 275]
Одним из достоверных признаков заболевания считается наличие ангин в анамнезе. У взрослых обострения часто протекают с умеренным субфебрилитетом, минимальным дискомфортом в глотке и умеренным нарушением самочувствия в течение 3-4 дней. Дети, как правило, болеют более выражено. Однако невыраженность манифестации не снижает агрессивности патологического процесса в отношении возникновения токсико-аллергических осложнений. Характерно повторение эпизодов обострения 2-4 раза в год, иногда реже. У части пациентов ангинного анамнеза нет. Для ангин другой этиологии (не как обострение хронического тонзиллита) характерно отсутствие их повторяемости и отмечается, как правило, высокая реакция организма. [14]
В периодах между обострениями часто наблюдаются признаки общей хронической интоксикации. Это длительные периоды субфебрилитета от двух недель и более, повышенная утомляемость, вегетативные расстройства в виде повышенной потливости, расстройства сна. Головная боль и головокружение, снижение аппетита.
Для хронического тонзиллита, особенно для его токсикоаллергической формы, характерен регионарный лимфаденит — воспаление узлов в области угла нижней челюсти и по переднему краю кивательной мышцы. Лимфаденит проявляется увеличением лимфоузлов, их болезненностью.
Достоверным признаком хронического тонзиллита является наличие патологического содержимого в криптах миндалинах. Для обнаружения его необходимо нажимом шпателя через переднюю дужку как бы вывихнуть миндалину и тогда из лакун на поверхность выходят пробки, мутный экссудат или жидкий гной. Сами небные миндалины гипоплазированы, часто скрываются за дужками, гладкие, бледные или цианотичные, но бывают бугристыми, рыхлыми и пестрыми. У детей при хроническом тонзиллите миндалины средних или маленьких размеров, розовые или умеренно гиперемированы с рыхлой поверхностью. В значительно гипертрофированных миндалинах, как правило, хронические процессы не обнаруживаются, а если и обнаруживаются, то они достаточно доброкачественны. Гипертрофия миндалин у детей считается рабочей и чаще всего связана с активной работой лимфоидного аппарата глотки у детей в раннем возрасте. И такая гипертрофия чаще всего развивается в условиях раннего коллективного воспитания (детский сад), когда на организм обрушивается неадекватно большой поток, прежде всего вирусной, инфекции. Это же наблюдение справедливо и для глоточной миндалины.[22]
Лечение. Компенсированный тонзиллит санируется два раза в год. Декомпенсированный тонзиллит — четыре раза в год. Наиболее распространенным методом санации миндалин является промывание лакун по Н.В. Белоголовину, предложенному в 1929 году. Промываний проводится 8-10 на курс, 2-3 раза в неделю физиологическим раствором или раствором антисептиков. Наиболее эффективным считается сочетание промывания и смазывания миндалин интерфероном. На курс 6 ампул в 100 мг. Интерферон, одна ампула, растворяется нейтральным маслом и вмазывается в обе миндалины. Высокий эффект показывают промывания препаратом Бализ-2, растворами бишофита и мараславина. Эффективны ингаляции и инстилляции интерфероном и лизоцимом. После них не есть и не пить два часа. Возможны полоскания из отвара трав, фурациллина, риванола, раствора перманганата калия. 0,1% раствора перекиси водорода. У детей при наличии стафилококка электрофорез со стафилококковым антифагином. Электрофорез может быть заменен промываниями. Хорошо зарекомендовал себя аппарат «Тонзилор». При помощи этого аппарата одновременно происходит промывание лакун, отсасывание содержимого лакун и одновременное облучение миндалины низкочастотным ультразвуком.[3,c 56]
Физиотерапия: ЭВТ, УВЧ, УЗ, фонофорез с гидрокортизоном, «Ультратон», светотерапия красным монохромным некогерентным светом. Облучаются как сами миндалины, так и область регионарных лимфоузлов.
В случаях частых ангин, выраженности токсико-аллергических проявлений и доказанности наличия стрептококка не потеряла актуальность бициллинотерапия по 600 тыс. ЕД один раз в неделю внутримышечно, три инъекции на курс.
Консервативная санация должна быть комплексной, базовым методом должно быть промывание миндалин, к которому добавляются те или иные методы физиотерапии, при необходимости бициллинотерапия и препараты иммуномодуляции и иммунокорекции.
Общеукрепляющее лечение направлено на стимуляцию иммунитета и повышение сопротивляемости организма.[7,c 223]
Профилактика В современных условиях профилактика хронического тонзиллита имеет огромное значение для здоровья пациента в целом и предупреждения возникновения такие серьезных осложнений как ревматизм, острый и хронический гломерулонефрит, полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, приобретенные пороки сердца, поражение мышечного слоя сердца.
К тому же, источник постоянной хронической инфекции в организме женщины может спровоцировать развитие преждевременные роды практически на любом сроке беременности или стать одной из причин развития токсикоза второй половины беременности.
Прежде всего, профилактика хронического тонзиллита заключается в предупреждении острой ангины и ее своевременном излечении, лечении воспалительных процессов на любом участке верхних дыхательных путей, стимуляции защитных сил организма — активизации специфических (направленных на устранение самого возбудителя) и неспецифических факторов иммунитета.[9, c 442]
В ходе анализа литературных источников по теме данного исследования можно сделать выводы:
1.Острый и хронический тонзиллит одно из распространенных ЛОР заболеваний и является одной из причин инвалидизации населения трудоспособного возраста, влияя на социально-экономический уровень Краснодарского края.
2.Факторами, способствующими возникновению острого и хронического тонзиллита, являются интоксикации, общее и местное охлаждение организма, нерациональное питание, неблагоприятные условия труда и быта и многие другие.
3. Острый и хронический тонзиллит имеют свойственные различия. Они отличаются течением заболевания, клиническими проявлениями, а так же тем, что хронический тонзиллит может возникнуть на фоне ОРИ, аденоидитов и стоматитов.
4.Наиболее частыми осложнениями острого и хронического тонзиллита являются ревматизм, острый и хронический гломерулонефрит, полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, приобретенные пороки сердца, поражение мышечного слоя сердца.
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
2.1 Частота встречаемости острого и хронического тонзиллита в Краснодарском крае
Проблема хронического тонзиллита остается одним из приоритетных направлений в отечественной оториноларингологии. Несмотря на многочисленные многоплановые исследования и определенные достижения в разработке и оптимизации лечебно-диагностического алгоритма, частота хронической патологии миндалин возросла в 1,5—1,8 раза по сравнению с 70-ми годами при высоких темпах прироста заболеваний миндалин, установленных впервые в жизни. Этому в значительной степени способствуют высокий уровень заболеваемости ОРВИ, социально-экономические причины: ухудшение условий и качества жизни, миграция населения, техногенные перегрузки, проживание в экологически неблагоприятных регионах, нарушение адаптации организма к изменению и загрязнению окружающей среды, дефекты в организации и проведении диспансеризации населения, несвоевременное проведение адекватного лечения с возрастанием тонзиллогенных местных и системных осложнений.
Болезни миндалин занимают одно из первых мест среди ЛОР-заболеваний, особенно у детей и лиц молодого трудоспособного возраста. Хронический тонзиллит характеризуется как многофакторный иммунопатологический процесс, занимает одно из первых мест среди очагов хронической инфекции по частоте и разнообразию патогенных воздействий и осложнений на другие органы и системы. Наличие лимфогенных связей небных миндалин с отдаленными органами на уровне межклеточных отношений в создании и регуляции иммунного барьера объясняет распространенность токсических, метаболических, иммунореактивных, аллергических и других патогенных факторов. Много нерешенных противоречивых проблем в вопросах тонзиллярной патологии; имеет значение несогласованность специалистов в определении наиболее рациональной тактики консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита. Наибольшая распространенность хронического тонзиллита отмечается у детей в возрасте от 3 до 6 лет (61,3% на 1000 населения; 75,8% в структуре ЛОР-заболеваний) независимо от района проживания. До 3 лет частота заболевания 2—3%, в возрасте 5—6 лет — 6,7%, в возрасте 12—14 лет — 12%; с 11 до 14 лет частота снижается. С 2011 г. заболеваемость хроническим тонзиллитом в детском возрасте возросла в 2,5 раза. У детей, состоящих в группе риска, заболевание выявляется в 43% . У новорожденных и детей грудного возраста ,а по некоторым данным и у детей до 6 лет, диагноз «хронический тонзиллит» не ставится; для его формирования требуется достаточно продолжительное время, тем более что лимфоидный аппарат у них еще недостаточно развит. []Возникающие в этой возрастной группе рецидивирующие тяжелые ангины с интоксикацией, гипертермией, парентеральной диспепсией являются проявлением кандидозного оротонзиллофарингита и сравнительно легко поддаются лечению флуконазолами в комбинации с бактериофагами, местными антифунгальными средствами и эубиотиками, восстанавливающими микробиоценоз кишечника. Разная частота заболеваемости населения хроническим тонзиллитом в значительной степени определяется уровнем загрязнения окружающей среды. В районах с экстремально высоким уровнем загрязнения атмосферы частота заболевания в 2,1 раза выше по сравнению с районами относительно благоприятной экологической ситуации. Среди токсигенных воздействий особенно неблагоприятно в плане снижения резистентности организма и высокого риска общетоксических эффектов иммунной системы имеет ингаляционное влияние выбросов нефтехимического производства и действие теплоэнергетики. С возрастанием частоты хронического тонзиллита растет угроза формирования токсигенных осложнений в связи с общей тенденцией к сокращению тонзиллэктомий при наличии соответствующих показаний. Четко прослеживается пересмотр тактики лечения хронического тонзиллита в пользу консервативной терапии. Отмечается определенная увлеченность иммунологическими аспектами заболевания, недооценка состояния небных миндалин как очага хронической инфекции и неоправданная переоценка возможностей гомеопатической и иммунокорригирующей терапии, из-за чего затягивается лечение и вовремя не проводится хирургическое вмешательство. При снижении хирургической активности в тактике лечения заболевания в последние годы в 3 раза возросла частота местных гнойно-воспалительных и тонзиллогенных осложнений сердечно-сосудистой системы и почек, а также отмечен прогрессирующий рост экстренных операций в связи с паратонзиллярным абсцессом, в том числе у детей — с 2,1—5,8% в 2004-2010гг. до 8,1—12% в 2011—2014 гг.. Максимальное количество детей, нуждающихся в тонзиллэктомии, приходится на возраст 7—14 лет. У подростков на фоне юношеской вегетососудистой дистонии увеличиваются проявления тонзиллогенного кардиологического синдрома с грубым нарушением сердечного ритма, коррелирующего с хроническим тонзиллитом.
Так же отмечается высокая заболеваемость тонзиллитом среди трудоспособного населения, причем у городских жителей заболеваемость этой патологией в 2 раза выше, чем у жителей сельской местности.
Несмотря на успехи и достижения педиатрической науки и практики в области лечения и профилактики частых заболеваний респираторного тракта у детей, их удельный вес не снижается и составляет от 17 до 41 % всех детей, причем не только дошкольного, но и школьного возраста. В связи с этим остается актуальной задачей разработка и внедрение новых способов профилактики ОРЗ у детей. В этом плане перспективным является применение низкоинтенсивного (плотностью потока энергии до 10 мВт/см») электромагнитного излучения крайне высокой частоты КВЧ миллиметрового диапазона. Этому способствует тот факт, что исследователями установлены иммуномодулирующее, противовоспалительное, улучшающее адаптацию организма действия КВЧ терапии при различных заболеваниях органов дыхания, иммунопрофилактический эффект КВЧ излучения при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых. Объект исследования — часто болеющие дети (ЧБД) с хроническими ЛОР (хронический тонзиллит, хронический синусит) и аллергическими (аллергический ринит, атопический дерматит) заболеваниями. Установлена высокая эффективность указанного физического фактора в профилактике острых респираторных инфекций у детей, выражающаяся в расчете на одного ребенка за 6 и 12 месяцев наблюдения по сравнению с плацебо контролем сокращением частоты заболеваемости ОРЗ (соответственно у детей с хроническими ЛОР и аллергическими заболеваниями в 3,1 и 2,8 раза за 6 мес. и в 2,4 и 2,9 раза за 12 мес.), средней продолжительности одного эпизода болезни (р<0,05), частоты бактериальных осложнений и обострений хронических заболеваний (р<0,05). Выявлено положительное действие КВЧ терапии на неспецифические адаптационные реакции, о чем свидетельствовало увеличение в 2,4 раза числа детей с благоприятными реакциями спокойной и повышенной активации. Установлено иммунокорригирующее действие КВЧ терапии, характеризовавшееся нормализацией сниженных показателей клеточного звена иммунитета, уменьшением дисбаланса сывороточных иммуноглобулинов А, М и О. Доказано регулирующее действие КВЧ терапии на функциональное состояние вегетативной нервной системы, заключавшееся в уменьшении симпатических влияний у ЧБД с исходной симпатикотонией, редукции парасимпатических влияний у детей с исходной ваготонией, нормализации исходного вегетативного тонуса (с 32,0 до 72,0 %) и вегетативной реактивности (с 44,0 до 82,0 %).
Все больные хроническим тонзиллитом подлежат диспансерному наблюдению. Отбор больных для диспансеризация осуществляется при массовых периодических осмотрах организованного детского населения, на амбулаторном приеме. Затем 1 раз в 3 мес производятся осмотр, оценка состояния, планирование и проведение лечения. Детей снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса лечения при достижении благоприятных результатов и через 6 мес после тонзиллэктомии. Раннее систематическое лечение позволяет предупредить развитие хронического тонзиллита, а при хроническом воспалении миндалин служит профилактикой осложнений, развивающихся во внутренних органах.
Осложнения. С патологией миндалин связано более 80 заболеваний и осложнений. Значительное место среди них занимают заболевания иммунного генеза.
Профилактика включает своевременное выявление и диспансерное наблюдение детей, страдающих рецидивирующими ангинами и хроническим тонзиллитом, а также устранение факторов, способствующих их возникновению: санация полости рта и носоглотки, восстановление нормального носового дыхания (лечение хронического синусита, хронического гипертрофического ринита, резекция искривленной части перегородки носа). Важно повышение общей сопротивляемости детского организма.
В связи с повышением уровня заболеваемости в детской поликлинике № 6 города Краснодара в 2005 году была принята программа по профилактике и снижению уровня заболеваемости хроническим тонзиллитом и его осложнений. Совместную работу начали ЛОР кабинет, кабинет ревматологии и кардиологии и педиатрические участковые.
Дети с хроническим тонзиллитом активно выявлялись на профилактических осмотрах и при обращении на участок, к ЛОР врачам и ревматологам. По данным исследования при профилактических осмотрах выявлено детей с хронической формой тонзиллита 24,3%, при обращении к участковому врачу-25%, при обращении к ЛОР специалистам-28,2%. Проводилось активное наблюдение ЛОР врачами, ревматологами, участковыми врачами. В проведении наблюдения профилактических мероприятий огромная роль отводилась младшему медицинскому персоналу, а именно медицинским сестрам и фельдшерам. Благодаря им дети вовремя направлялись к врачам-специалистам и на соответствующие обследования. Так же проводилась санитарно-просветительная работа.
Так в 2005 году при детском населении 22145 человек на диспансерном учете состояло 394 человека с хроническим тонзиллитом, 10 человек с ревматизмом в активной фазе, 8 человек с острой и хронической формой гломерулонефрита.
За 5 лет выполнения программы количество населения существенно не изменилось и к 2010 году составило 22100 человек. На диспансерном учете с хроническим тонзиллитом состоит 402 человека, причем ежегодно снимались с учета от 85 до 120 человек. К 2015 году количество больных с активной фазой ревматизма составило 2 человека, с формами гломерулонефрита — 2 человеак.
2.2 Роль фельдшера в профилактике и лечении острого и хронического тонзиллитов
Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредственным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях. Фельдшеры работают в службе скорой помощи, в клинико-диагностических лабораториях и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где оказывают медицинскую помощь сельскому населению. Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний. Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП.[10]
Задачами диспансеризации является выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения ежегодных профилактических осмотров, активное наблюдение и оздоровление пациентов с патологией с факторами риска, создание автоматизированных информационных систем и банков данных по диспансерному учёту населения.
Ведущая роль в диспансеризации населения принадлежит территориальным поликлиникам, а центральной фигурой в осуществлении её является участковый врач или фельдшер.
Этапы диспансеризации:
1 этап-учёт населения по участкам путём проведения переписи средним медработником осуществляется 2 раза в году. На этом этапе также осуществляется обследование населения с целью оценки состояния здоровья, обнаружения факторов риска, раннего выявления патологических состояний.
2 этап-динамическое наблюдение за диспансеризуемым проводится дифференцированно по группам здоровья.
В отношении пациентов 1 группы здоровья проводятся оздоровительные и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний, укрепление здоровья, улучшение условий труда и быта, а также пропаганда здорового образа жизни.
Динамическое наблюдение за лицами, отнесенными к практически здоровым имеет целью устранение или уменьшение факторов риска развития заболеваний, коррекцию гигиенического поведения, повышение компенсаторных возможностей и резистентности организма. Наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, имеет целью предупреждение развития осложнений и хронизации процесса. Диспансерному наблюдению подлежат больные с острыми заболеваниями, имеющими высокий риск хронизации и развития тяжёлых осложнений: острая пневмония, острая ангина, острый гломерулонефрит и другие.
Частота и длительность наблюдения зависят от нозологической формы, характера процесса, возможных последствий. Например, после острой ангины длительность диспансеризации составляет 1 месяц, после острой пневмонии — 6 месяцев.
3 этап-Оценка эффективности диспансеризации анализ состояния диспансерной работы в организациях здравоохранения.
Анализ диспансерной работы проводится на основе расчёта трёх групп показателей:
· характеризующих объём диспансерной работы;
· качества диспансеризации;
· эффективности диспансеризации.
Большую роль играют фельдшеры ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Ежегодно районная СЭС составляет план работы по привлечению среднего медицинского персонала к текущему санитарному надзору, который утверждается главным врачом ЦРБ и доводится до сведения всех ФАП.
Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями
Привлечение фельдшеров ФАП к текущему санитарному надзору положительно влияет на качество санитарно-оздоровительных мероприятий, способствует улучшению санитарного состояния объектов.[10]
Хронический тонзиллит является социально значимым заболеванием, в связи с высокой распространенностью среди детей в возрасте от 3 до 6 лет (61%).
Наиболее часто среди ЛОР-заболеваний встречается тонзиллит (76%).
По статистическим данным уровень заболеваемости к 2011 году вырос почти в 2,5 раза, а заболевания миндалин были и остаются наиболее распространенной патологией среди ЛОР болезней.
Одним из ведущих методов в профилактике острого и хронического тонзиллита является своевременная диспансеризация населения.
Был проведен анализ литературных источников по теме исследования. Исходя из этого острый и хронический тонзиллит был и остается ведущей патологией среди ЛОР-заболевание. Актуальность это темы определяется статистическими данными и результатами исследования.
Проведен анализ статистических данных. Заболевание поражает преимущественно детей в от 3 до 6 лет, а так же лиц подросткового возраста 12-14 лет .
Неэффективное проведение мероприятий, направленных на профилактику заболевания, а так же несвоевременное лечение приводят к многим осложнениям и инвалидизации лиц молодого и трудоспособного возраста. Важную роль в проведении санитарно-просветительной, профилактической и лечебных мероприятий играет фельдшер.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования нам удалось достигнуть поставленной цели, что профессиональная деятельность фельдшера эффективно влияет на профилактику и лечение острого и хронического тонзиллита.
Гипотеза о том, что своевременно проведенные качественные профилактические и лечебные мероприятия снижают уровень инвалидизации лиц трудоспособного возраста, подтвердилась.
Острый и хронический тонзиллит является ведущей патологией среди ЛОР- заболеваний и приводит к таким осложнениям как: ревматизм, острый и хронический гломерулонефрит, полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, приобретенные пороки сердца, поражение мышечного слоя сердца.
В ходе анализа статистических данных я могу сделать выводы, что данному заболеванию в большинстве случаев подвержены дети дошкольного и школьного возраста. Главной задачей фельдшера является качественная и своевременная профилактика острых и хронических тонзиллитов.
Полученные мною результаты в ходе проведенного исследования могут быть использованы при проведении санитарно-просветительной и профилактической работы населения с целью снижения развития заболевания.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПДС — антитоксическая противодифтерийная сыворотка
КВЧ — метод лечения при котором осуществляется воздействие на организм человека с помощью энергии электромагнитных волн диапазона крайне высоких частот.
РА — реакция агглютинации
РН — реакция нейтролизации
ФАП — фельдшерско-акушерский пункт
ЦРБ-центральная районная больница
ЧБД — часто болеющие дети
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Руководство по оториноларингологии /Под ред. И. Б. Солдатова. — М.: Медицина — 1994
2 Болезни уха, горла, носа В.Т. Пальчун, Н.А. Преображенский. М., «Медицина», 1978
3 Вяткина П. Полный медицинский справочник фельдшера , Издательство ЭКСМО, 2012
4 Абдулаев А. Н. Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом : автореф. дис. . канд. мел. наук. Ташкент, 1987. — 16 е.
5 Тарасов Д. И Хронический тонзиллит у детей // Актуал. ноттр оториноларингологии. М., 1981.
6 Быкова В. П, Современные аспекты проблемы тонзнллярной болезни И Рос, ринология. 996. — № 2 — 3.
7 Белоголовой Н. В. По поводу статьи проф. М. В. Цнтовнча «О профилактике в оториноларингологии» П Рус, отоларингология. t929. — № I. — С.1. МО
8 Афанасиев А. Г. Заболеваемость хроническим тонзиллитом в детском возрасте // Здравоохранение Российской Федерации, 2003. — Jfe 3.
9 Андамова О. В. Применение «Тонзиллор-ОЗ» в лечении хронического тонзиллита / Андамова О. В., Педдер В. П. И Проблема реабилитации в оториноларингологии: тр, Всерос. конф. Самара, 2003
10 Белов А. В., Виноградова Т. В., Карпова Е. П. Дифференциальный подход к лечению хронического тонзиллита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009. Т. 54, № 4
11 Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году(статистические материалы) // Здравоохранение Российской Федерации 2002. № 1
12 Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки. М:ГЭОТАР-МЕДИА 2007
13 Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Хамзалиева Р. Б. Актуальность проблемы хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии 2009
14 http://folkcures.ru/angina-ostryiy-tonzillit.html
15http://www.knigamedika.ru/bolezni-organov-dyxaniya/infverh/lakunarnaya-angina.html
16 http://blackpantera.ru/useful/health/sickness/5381/
17 http://www.eurolab.ua/diseases/109/
18 https://health.mail.ru/disease/angina/hronicheskii_tonzillit/
19 http://skoraya-03.ru/profilaktika-hronicheskogo-tonzillita.html
20 http://kurszdorovia.ru/lechenie/bolezni/lechenie-kataralnoj-angini
21http://aseresa.ru/difteriya-sindrom-anginy-pri-infektcionnykh-zabolevaniyakh-u-detey
22 http://lor.kiev.ua/angina_infekcion_zabol.html
23 http://medrussia.ru/otolaryngology/throat/throat_888.html
ПРИЛОЖЕНИЕ
Размещено на
